2022年4月3日15时30分许，四川豪芸通用航空有限公司发生一起动力三角翼（又称动力悬挂滑翔机、动力悬挂滑翔翼）坠落并起火事故，造成2人死亡，动力三角翼烧毁，直接经济损失约560万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号）等相关规定，成立了以崇州市政府副市长为组长，市应急局主要负责同志为副组长，市应急局、市公安局、市文旅局、市人社局、市总工会和道明镇政府分管负责同志为成员的四川豪芸通用航空有限公司“4•3”动力三角翼坠落一般事故调查组（以下简称事故调查组）。聘请航空运动专家参与事故调查、进行技术分析，并邀请市纪委监委、市检察院、市法院、民航四川监管局、四川省航空运动协会派员参加。4月7日成都市政府安办对该起事故调查处理进行挂牌督办。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘查、调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题和教训，提出了事故防范措施。

一、事故发生经过、应急救援及善后处置情况

（一）事故发生经过。

2022年4月3日，四川豪芸通用航空有限公司（以下简称豪芸航空公司）会员晏滔邀请赵晓明等朋友到四川豪芸通用机场（以下简称豪芸通用机场）参加其奶奶生日庆祝活动，活动中包含乘坐动力三角翼项目，该项目消费从晏滔会员卡中扣除。豪芸航空公司工作人员唐琪于当日9时30分许向四川省低空空域协同运行中心申报飞行计划。批准后，豪芸航空公司飞行驾驶员江兴宇驾驶动力三角翼搭载体验者于9时55分开始体验飞行，当日已完成13架次，每架次飞行时间约15分钟。15时20分许，江兴宇驾驶动力三角翼搭载体验者赵晓明进行当日第14次飞行，从豪芸通用机场起飞，沿豪芸通用机场至白塔湖线路飞行。15时28分许，江兴宇通过无线电对讲机向塔台指挥员鲜智利请示返航，经鲜智利同意后返航，在返航途中于15时30分许坠落在道明镇双凤村1组一农田内（距豪芸通用机场直线距离2.18公里）并起火，江兴宇、赵晓明当场死亡。

（二）事故应急救援情况。

事故发生后，4月3日15时34分崇州市110指挥中心接到事故警情后，出警现场核查，于15时43分向崇州市委市政府总值班室报告相关情况，总值班室接报后，立即向值班领导汇报并通知相关单位，同步向成都市委、市政府总值班室报告事故情况，市委主要负责同志以及应急、公安、消防、文旅、道明镇等相关人员接报后立即赶赴现场，开展事故应急处置。19时30分，崇州市召开专题会议研究部署事故处置工作，组建事故处置指挥部，下设善后工作、事故调查、安全隐患排查整治等专项工作组。指挥部统一调度、一线指挥，各工作组分头行动、各司其职，迅速开展事故处置各项工作。在成都市应急局、体育局、公安局、民航四川监管局、四川省航空运动协会专家的指导下，崇州市连夜开展事故处置，事故应急处置快速响应，高效协同。应急处置中未发生次生衍生事故。

（三）伤亡人员和直接经济损失及善后处置情况。

1.死亡人员情况。

（1）江兴宇，男，汉族，1992年8月13日出生，户籍地：成都市龙泉驿区东安街道蒲草村，动力三角翼驾驶员。

（2）赵晓明，男，汉族，1984年11月29日出生，户籍地：成都市青羊区蜀辉路235号，动力三角翼体验者。

2.直接经济损失及善后处置情况。

该起坠落事故造成2人死亡，动力三角翼损坏，直接经济损失约560万元，2名死者相继火化安葬。

二、事故基本情况

（一）事故单位概况。

1.公司基本情况。2014年9月26日经民航西南地区管理局批复（民航西南局函〔2014〕219号）同意豪芸航空公司筹建；西部战区空军参谋部与崇州市人民政府达成协议，同意设立豪芸通用机场作为临时起降点；四川省低空空域协同管理委员会明确川协1号豪芸空域责任主体单位为豪芸航空公司，豪芸航空公司组织管理川协1号豪芸空域的飞行活动，飞行高度为真高300米（含）以下且不超过成都双流机场修正海压1900米。

2.公司经营许可情况。豪芸航空公司，注册类型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本（人民币）贰仟万元，统一社会信用代码915101843946240262。豪芸航空公司取得民航西南地区管理局颁发的《通用航空企业经营许可证》（民航通企字第0313号）。当前经营范围为载人类：空中游览，航空护林，个人娱乐飞行。其他类：直升机机外载荷飞行，人工影响天气，航空摄影，空中巡查，城市消防，私用驾驶员执照培训，空中广告，表演飞行，运动驾驶员执照培训。豪芸航空公司法定代表人为鲁涛，安全管理员为鲜智利。

豪芸航空公司现有R44直升机1架、CTLS轻型飞机2架、动力三角翼1架（事发动力三角翼）。根据《民用航空器适航管理条例》《动力悬挂滑翔运动管理办法》的规定，R44直升机1架、CTLS轻型飞机2架由民航四川监管局负责管理，动力三角翼1架（事发动力三角翼）属于航空体育器材，由四川省体育行政部门进行管理，中国航空运动协会、四川省航空运动协会协助做好有关管理工作。

根据《航空飞行营地管理规定（试行）》规定，2018年5月，豪芸航空公司经中国航空运动协会批准为航空飞行营地。四川豪芸通航航空飞行营地由省体育行政部门和四川省航空运动协会负责管理。

（二）事故动力三角翼情况。

1.基本情况。事故动力三角翼型号为AirBorne XT912动力悬挂滑翔机（ROTAX91280马力发动机，机身序列号为107566，发动机序列号为6771684），2015年4月27日从北京天业联合航空运动器材有限公司购入，机身一切险及责任保险投保中国人民财产保险股份有限公司四川省分公司国际业务营业部，保险有效期至2022年4月30日24时。该动力三角翼最大起飞重量为450Kg，可载2人，实载2人。豪芸航空公司2021年12月向中国航空运动协会提交了AirBorne XT912动力三角翼备案申请。

2.飞行驾驶员情况。江兴宇为豪芸航空公司动力三角翼飞行驾驶员，2017年6月20日取得动力三角翼初级飞行驾驶员资质，2021年4月取得动力三角翼中级飞行驾驶员资质，江兴宇在升中级飞行驾驶员时完成了初级维修员相关理论学习。

3.维护保养情况。事故动力三角翼发动机为912系列，该系列发动机维护手册规定为确保持续的适航性，发动机每运行100小时，必须进行检查；翻修时间间隔为2000小时或者15年。通过询问及查询《动力三角翼发动机日志》《航材出入库记录》，动力三角翼日常维护保养由江兴宇负责，《动力三角翼发动机日志》记录从2020年5月8日至2022年3月11日期间共维护保养7次，但未记录检查发动机保养后运行状态的情况，3月11日保养后至事发前，动力三角翼发动机工作累计8小时11分钟。

4.专家意见及鉴定情况。

2022年4月4日上午，事故调查组邀请四川省航空运动协会3名专家现场踏勘和综合分析，原因分析为：

（1）初步判断为飞行器机械故障，造成飞行器坠地。

（2）飞行器处于正常路线，在突遇机械故障时，飞行员为避让高压输电线路，导致安全高度不足坠地。

（3）飞行器坠地后渗油引发燃烧。

根据专家组技术分析，2022年4月4日下午，事故调查组委托四川西华交通司法鉴定中心对涉事动力三角翼（发动机）故障情况进行鉴定。鉴定意见为：

（1）动力三角翼的发动机在事故前曲轴主轴颈轴承、连杆轴承烧蚀，存在烧瓦故障。

（2）动力三角翼的发动机曲轴、连杆等高速运动部件在缺少润滑或润滑不良的情况下，发动机长期使用，曲轴主轴颈轴承、连杆轴承烧蚀，发生烧瓦故障，曲轴、连杆与其轴承之间摩擦阻力增大，致使发动机动力下降；事故前，已发生烧瓦故障的动力三角翼发动机持续工作，其曲轴主轴颈、连杆轴承、曲柄销工作表面温度升高，轴瓦烧蚀严重，使其发动机3缸、4缸的连杆大头与曲柄销联接卡滞，连杆无法转动，活塞无法运动，致使发动机熄火，引发事故。

（三）事发现场情况。

1.现场勘验情况。事故现场位于四川省成都市崇州市道明镇双凤村一组一农田，现场发现一架被烧毁的动力三角翼残骸和2具被烧焦的尸体。动力三角翼残骸的东面为田坎，南面为田坎，西面为其他农田，北面为其他农田。动力三角翼机头朝西机尾朝东，动力三角翼的发动机位于该农田距东边田坎3.7米，距南边田坎5.8米处；以动力三角翼发动机为中心方圆7米处散落动力三角翼等机身残片；以动力三角翼发动机为中心的东边是螺旋桨等机身残片，动力三角翼的西边依次为2具男尸、头盔、仪表台等机身残片。

2.当日天气情况。4月3日，日均温度13.6℃，日最高温度17.3℃，日最低温度11℃；平均相对湿度87%，最小相对湿度62%；露点温度10.3℃；无雾，最小十分钟能见度1851m；平均风速1.1米每秒，最大风速2.8米每秒，极大风速3.8米每秒；无强对流天气。对照《动力三角翼运动培训单位管理要求》规定培训单位组织开展动力三角翼运动飞行活动，应严格掌握气象条件，不应在下列条件下飞行：地面风速>8m/s；水平能见度<800m，垂直能见度<300m；强对流天气，有降水。当日天气适合动力三角翼飞行。

3.现场附近输电线路情况。4月3日17时4分，成都供电公司输电运检中心与当值调度员联系，崇州片区线路运行正常。经崇州供电公司现场确认，事故地点位于220千伏蜀曹一、二线16-17号区段附近，距离线路边导线水平距离约8米。19时许，成都供电公司输电运检中心运检人员携带无人机对蜀曹一、二线16-17号区段杆塔、导线和地线等开展飞巡，经检查线路无异常或受损。

（四）相关单位履职情况。

1.四川省航空运动协会。根据《动力悬挂滑翔运动管理办法》，中国航空运动协会关于《动力三角翼运动飞行人员管理要求》《动力三角翼运动培训单位管理要求》和《动力三角翼运动器材管理要求》团体标准。四川省航空运动协会于2021年12月3日对豪芸航空公司进行了年度审核，并将相关资料报送中国航空运动协会，但四川省航空运动协会在监管豪芸航空公司过程中，未按相关规定对动力三角翼维护保养人员资质进行检查，对动力三角翼检查不到位，未确保持续的适航性。

2.崇州市文旅局。根据《动力悬挂滑翔运动管理办法》和《成都市安全生产监管工作职责任务清单》，崇州市文旅局负责协调、指导滑翔、跳伞、热气球、飞艇、运动飞机等低空运动项目和旱雪运动项目安全监管。2021年，到豪芸航空公司现场协调、指导5次；陪同成都市体育局到现场指导1次，协调第三方安全公司（成都永安注册安全工程师事务所）到现场检查1次。2022年，到豪芸航空公司现场协调、指导3次。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因。

动力三角翼在飞行过程中发动机故障熄火，飞行员为避让高压输电线路，导致安全着陆高度不足，飞行器坠地后渗油引发燃烧。

（二）间接原因。

1.豪芸航空公司未健全动力三角翼维护保养制度，对动力三角翼发动机维护保养不到位，未及时发现并消除安全隐患。

2.四川省航空运动协会未按相关规定对豪芸航空公司动力三角翼维护保养人员资质进行检查，对动力三角翼检查不到位，未确保持续的适航性。

3.崇州市文旅局协调、指导豪芸航空公司动力三角翼管理不力。

（三）事故性质。

经调查认定，四川豪芸通用航空有限公司“4•3”动力三角翼坠落一般事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关单位及责任人的处理建议

（一）有关企业人员。

1.江兴宇，男，汉族，身份证号码：51011219***0755，豪芸航空公司动力三角翼飞行驾驶员兼动力三角翼维保员，对动力三角翼发动机维护保养不到位，未及时发现发动机长期存在的烧瓦故障，事发当天长时间飞行，未检查设备状态，对事故发生负有责任，鉴于在事故中已死亡，建议免予追责。

2.鲜智利，男，汉族，身份证号码：51018419***8679，豪芸航空公司塔台指挥员、安全管理员，未按规定履行安全管理人员职责，未有效排查动力三角翼发动机隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，由崇州市应急局给予罚款。

3.鲁涛，男，汉族，身份证号码：51012819***8672，豪芸航空公司法定代表人，未按规定履行法定代表人的安全管理职责，未有效督促、检查动力三角翼发动机维护保养情况，及时消除动力三角翼发动机隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，由崇州市应急局给予罚款。

（二）责任单位。

豪芸航空公司履行安全生产主体责任不到位，未健全动力三角翼维护保养制度，未按规定落实安全生产事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除动力三角翼发动机隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》《动力悬挂滑翔运动管理办法》有关规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，由崇州市应急局给予罚款。

（三）其他处理建议。

1.四川省航空运动协会管理不到位的问题，由事故调查组抄送省体育局依法依规进行调查处理，处理情况反馈崇州市备案。

2.崇州市文旅局向崇州市政府作出书面检查，并报崇州市安办备案。

五、事故防范措施建议

为认真吸取事故教训，针对这起事故暴露出的问题，提出如下整改措施和建议。

（一）豪芸航空公司要严格执行中华人民共和国安全生产法律、法规、标准，切实履行安全生产主体责任，建立健全并落实安全风险隐患排查治理制度，强化经营现场管理。加强飞行人员教育培训，提升专业水平和特情处置能力。加强飞行器日常维护保养，确保持续的适航性。

（二）协调四川省航空运动协会要严格按照《动力悬挂滑翔运动管理办法》（体航管字〔2003〕153号）和中国航空运动协会关于《动力三角翼运动飞行人员管理要求》、《动力三角翼运动培训单位管理要求》和《动力三角翼运动器材管理要求》团体标准，加强对飞行人员的合格审定、飞行执照颁发与管理，加强对动力三角翼培训单位的监督检查。

（三）成都市体育局、崇州市文旅局要切实履行行业安全生产监督责任，根据低空运动项目专业性强的特点，加强与省体育行政主管部门的沟通和对接，协调、指导动力三角翼等低空运动项目从业单位落实安全生产主体责任，加强安全生产管理，坚决防范类似事故的发生。