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保定市白沟新城茂乾箱包配件制造有限公司“7.28”火灾事故调查报告

		点击数：	更新时间： 2022年11月10日
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- 1 -
保定市白沟新城茂乾箱包配件制造
有限公司“7·28”火灾事故调查报告
2021 年7 月28 日16 时37 分左右，保定市白沟新城茂乾箱包
配件制造有公司第二车间发生火灾事故，造成该车间二楼宿舍6 人
死亡，直接经济损失约950 万元。
事故发生后，河北省委、省政府高度重视，省委书记王东峰、
省长许勤、常务副省长袁桐利分别作出重要批示，要求查明原因，
举一反三，严防此类事故发生。应急管理部、省应急管理厅、保定
市政府相关领导同志到达事发现场，指导现场救援和事故调查处理
工作。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》
（国务院令第493 号）等有关法律法规，经保定市人民政府批准，
成立了由时任保定市政府副秘书长张晓峰同志任组长，市应急管理
局、市公安局、市总工会、市消防支队派员参加的保定市白沟新城
茂乾箱包配件制造有限公司“7·28”火灾事故调查组（以下简称事
故调查组），聘请专家组成专家组，对该起事故展开全面调查。市纪
委监委成立追责问责组，依法依纪对有关责任单位和责任人同步展
开调查，并对事故调查组的工作全程监督。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事
求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、取样检测、调查取证、
- 2 -
查阅资料、人员问询、专家论证等，查明了事故发生的经过和原因、
认定了事故性质以及事故企业和人员的责任，查明了地方政府和有
关部门在监管方面存在的问题，总结分析了事故主要教训，并针对
事故暴露出的突出问题提出了防范整改的措施建议。
一、基本情况
（一）事故发生单位概况。
1.单位概况。
保定茂乾箱包配件制造有限公司（以下简称茂乾公司），成立于
2013 年4 月9 日，类型：有限责任公司；法定代表人姓名：何海霞；
住所：白沟镇东一环东侧；注册资本：30 万元；统一社会信用代码：
91130611065782878；经营范围：生产制造箱包配件、五金配件；销
售箱包配件、五金配件。公司厂区分为南北两区，共设5 个车间。
南区：北侧为三车间，中间为四车间，东南侧为五车间；北区：西
侧为一车间，东侧为二车间。总占地面积4666.75 平方米，其中一
车间占地面积1050 平方米，二车间占地面积1067 平方米，三车间、
四车间、五车间共用南区，占地面积2547.75 平方米。第一车间为
何海霞自用。第二车间、第三车间、第四车间、第五车间分别租给
林英俊、赵占峰、李国印、徐帅使用。五个车间共用何海霞营业执
照，并由其负责对外各项事务协调。产品基本是同类产品，以加工
箱包拉链头为主，主要工艺为电镀。环评批复五个车间年产量最多
3500 吨，实际年产量约300 吨。各车间之间独立管理、独立经营、
- 3 -
各负其责、独立合算，进货由各车间独自联系。事故发生车间位于
公司厂区东北侧的第二车间，于2016 年1 月15 日承租给林英俊，
只租用场地，设备由林英俊购买安装，员工由林英俊招用，其中，
林英勇为生产管理人员，杜志新为生产技术人员。事故发生前第二
车间共有员工37 人。
2.公司相关证照资质等情况。
2008 年1 月28 日，高碑店市政府核发了土地使用证。
2013 年4 月9 日，茂乾公司申请了公司设立登记并通过审核，
取得了保定市工商行政管理局颁发的企业法人营业执照。
2013 年5 月4 日，茂乾公司向白沟新城经济社会发展局申请备
案了年产3000 吨箱包配件项目。
2013 年5 月28 日, 茂乾公司取得由白沟新城规划建设局颁发
的《关于保定茂乾箱包配件制造有限公司年产3000 吨箱包配件项目
的选址意见书》（此意见内容为用于办理两证，有效期一年）。
茂乾公司未取得《建设用地规划许可证》、《建设工程规划许可
证》，未取得《建筑工程施工许可证》，属于非法建筑。
茂乾公司在生产经营过程中，先后完成了企业安全生产标准化
建设、企业环境评估报告和企业“双控”建设。
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（二）事故企业主要建构筑物及分布情况。
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图1 一层平面布置图
图2 二楼宿舍平面布置图
事故发生在茂乾公司东北侧的第二车间，主要建构筑物有西部
的污水处理设备间、东部的电镀车间，以及北部局部二层的员工宿
舍，均采用彩钢板（填充材料为普通聚苯乙烯泡沫板）搭建，车间
为脊高60 公分的尖顶结构，员工宿舍采用竹胶板地板。一层东部生
产车间分为三个分区，从北至
南依次为滚镀区、配件上挂区、挂镀区。事故发生在车间的挂镀区。
（三）生产工艺。
事故第二车间主要生产电镀类箱包配件，采用滚镀和挂镀两种
方式。该工艺未列入国家经济贸易委员会颁布的《淘汰落后生产能
力、工艺和产品的目录》(第一批1999 年1 月22 日起施行；第二批
2000 年1 月1 日起施行；第三批2002 年7 月1 日起施行）。另外，
《国家明令淘汰的“落后生产工艺装备、落后产品”目录》（2011
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年本）（国家发改委令2011 年第9 号）中明确指出：淘汰含氰电镀
工艺（电镀金、银、铜基合金及予镀铜打底工艺，暂缓淘汰）。该企
业原材料及中间产品不含氰，其工艺属于暂缓淘汰范围，截至目前，
未有文件明确将该工艺和产品列入淘汰范围。企业依法通过建设项
目环境影响评价，并取得了排污许可证。电镀工艺如下图所示：
图3 电镀生产工艺
该车间采用的是电解法退镀工艺，电解法以硝酸钠为主盐、硼
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酸为缓冲剂，硫脲为抑制剂，阴极采用不锈钢板，阳极上挂镀件，
电流密度为6-12A/dm2。
阴极反应：2H++2e→H2
2NO3+4H++2e→2NO2+2H2O
阳极反应：Cu-2e→Cu2+
4OH-4e→O2+2H2O
（四）挂镀区主要生产设施。
按照生产工艺流程，挂镀区主要生产设施包括：酸洗池、清水
线、底铜槽、光亮酸铜槽、白镍槽、黑枪槽、代铬槽、仿金槽、浅
金槽、甩干机、退镀槽等。2021 年3 月，因退挂工序产能不足，新
增一同规格的退镀槽。
挂镀区主要生产设施一览表
序号设备设施名称型号或尺寸数量备注
1 酸洗池1200×900×1000 1
2 清水线600×600×900（单槽） 3
多个槽组成1 条
清水线，共3 条
3 底铜槽4700×900×1000 1
4 光亮酸铜槽4700×900×1000 3
5 白镍槽4700×900×1000 1
6 黑枪槽1200×900×1000 1
7 代铬槽1200×900×1000 1
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序号设备设施名称型号或尺寸数量备注
8 仿金槽1200×900×1000 1 涉事部位
9 浅金槽1200×900×1000 1
10 退镀槽3000×900×1000 2
11 甩干机40-B 4
（五）挂镀区气体净化系统。
挂镀区气体净化系统主要包括：1、车间内的集气罩（除酸洗为
侧吸外采用PP 材料，其余均采用PC 阳光板）、管道（管道直径分别
为200、400 毫米的PP 管组成）；2、车间外的碱液吸收塔、风机、
循环泵等；3、两套送风系统。其具体布置情况见下图。
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图4 挂镀区管道布置图
（六）白沟新城概况。
白沟新城党工委、管委会于2010 年9 月组建，辖白沟镇，下设
“四局一办”（组织人事局、住房和城乡建设局、经济社会发展局、
财政局、综合办公室）。白沟镇是白沟新城管委会管理的唯一行政区，
白沟镇党委书记由白沟新城党工委书记兼任，白沟镇镇长由管委会
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副主任兼任，白沟镇下设十个工作机构，承担全区农业农村、民政、
水利等管理职能。
二、事故发生经过、救援及报告情况
（一）事故发生经过。
事故调查组通过勘查事故现场、询问车间工人、查看监控视频、
调取当日实时用电量等资料，还原了事故单位以往生产情况及事故
现场有关情况。
2021 年7 月，保定市环保局、白沟新城环保局对茂乾公司进行
检查。因发现疑似工业液体向地面渗透和管线没有标注等问题，责
令公司进行整改。从7 月26 日起，各车间按公司要求停产整改。第
二车间除退镀工序间断运行外，其它工序也全部停止，通风系统关
闭。7 月28 日8 时39 分，第二车间退镀工序停止生产，人员陆续
离开。7 月28 日16 时37 分左右，监控显示车间挂镀区西南侧部位
出现剧烈闪光并伴随爆炸声，之后几分钟内，彩钢建筑起火并迅速
蔓延，16 时40 分许，监控断电。
（二）事故救援处置情况。
2021 年7 月28 日16 时41 分，保定市白沟新城消防救援大队
接到报警称：西芦僧村一厂房发生火灾，具体情况不明。消防救援
大队立即调派4 辆消防车、20 名指战员赶赴现场。16 时49 分，消
防救援大队救援力量到达现场。根据现场情况，白沟新城管委会立
即启动应急预案，成立现场处置及应急救援指挥部，调集公安、应
急、医疗等部门到场协助救援。
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现场侦查发现，位于厂区东北侧的茂乾公司第二车间及西北侧
的员工宿舍起火，起火物主要为生产设施及原材料等，燃烧面积约
400 平方米。消防救援大队指挥员立即命令出3 支水枪分别对火势
进行扑救，同时组成搜救小组进入现场内部搜救被困人员。18 时45
分左右，现场搜救出2 名被困人员，经现场法医鉴定已无生命体征。
保定市常务副市长张贵宝、副市长王建峰、市政府副秘书长张
晓峰、市应急管理局、市消防救援支队、白沟新城管委会主要负责
同志先后到场指挥，成立事故现场指挥部，及时调集相关专家，协
助开展救援行动。消防救援队伍与公安、应急、卫健等部门联合开
展事故处置工作。
事故现场指挥部在对现场进行安全评估的前提下，与前来指导
驰援的省应急厅及应急部专家一起制定了搜救方案，组织救援力量
继续展开人员搜救，同时科学设置作战阵地，确保搜救人员人身安
全。
因厂房车间坍塌，救援空间狭小，为确保救援小组安全，事故
现场指挥部调集一部吊车、一部铲车协助开展救援。救援一组继续
对危险区域进行持续远距离射水冷却，降低现场温度。吊车、铲车
对事故现场坍塌彩钢顶进行破拆清理，为消防救援人员搜救工作清
除隐患。救援二组进入事故现场内部，继续对被困人员进行搜救。
7 月29 日0 时15 分，发现第3 名遇难者。7 月29 日5 时10 分
左右。搜寻到第4、5 名遇难者。7 月29 日6 时20 分左右，找到最
后1 名遇难者，至此现场救援工作全部结束。
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（三）事故上报情况。
白沟新城消防救援大队于7 月28 日16 时41 分接到茂乾公司工
作人员王莉莉报警，到场后立即开展救援工作，并由消防救援大队
指挥员向白沟新城管委会相关领导进行了报告。18 时45 分左右，
消防救援大队于现场搜救出两名遇难者尸体，白沟新城管委会及应
急办、消防救援大队等部门分别上报了事故相关情况。接报后，保
定市应急管理局、保定市消防救援支队也立即按照规定程序向市委、
市政府及省相关部门上报了事故情况。后在现场搜救过程中，陆续
发现了另外4 名遇难者尸体，相关部门又接连进行了两次续报。
三、事故发生原因分析
分析两个不同角度视频，从产生红光以及伴随爆炸声判断是可
燃气体爆燃。
（一）爆燃区域部位的分析确定。
1、视频分析。
从爆燃后捕捉到的车间首帧光影截图看，闪光照亮了部分工艺
设备。根据光影直线传播原理，对设备在其它物体上形成的投影以
及水槽、水桶明暗分界线反向拉伸，确定光源位置位于车间挂镀区
西南侧中上部。
2、现场痕迹分析。
现场痕迹显示，车间挂镀区西南角彩钢板变形变色严重，由西
向东，变形变色痕迹依次减轻。位于第二、第三（由南向北数）电
镀槽附近的彩钢板呈黑色，质地变薄变脆，内部集尘罩框架变形最
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为严重。
由视频分析结合现场勘查，判定事故爆燃部位为车间挂镀区西
南角由南向北的第二、第三电镀槽上部。
（二）爆燃气体来源分析。
从资料和现场分析，爆炸性混合气体可能有氢气、沼气。
根据挂镀区的工艺流程、原材料、成品分析，其产生的污水大
部分成分为含重金属的无机盐类，产生沼气的量较少。挂镀区产生
的污水采用潜水泵通过架空管道与二车间的污水处理间相连，污水
处理设施产生的气体不能倒灌至挂镀区。事故后利用可燃气体检测
仪对污水处理车间气体进行检测，未检出甲烷含量，故爆炸性混合
气体排除沼气。
氢气来源：
（1）电镀、退镀均为电化学过程，其电解液均用水配制，故在
任何电镀或退镀溶液中，由于水分子的离解，或多或少地存在一定
数量的氢离子，在电极的作用下，从阴极或阳极析出氢气，液中的
氢离子以H3O+（水化氢离子）的形式存在，析氢过程如下：
1）H3O+从溶液中转移到阴极或阳极表面附近；
2）H3O+在阴极或阳极上脱水还原，生成的氢离子吸附在电极表
面：H3O+→H++H2O；
3）两个吸附的氢原子结合成氢分子：H++H+→H2；
4）氢分子聚合成小气泡，并逐渐长大，最后离开电极表面而逸
出。
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析氢是因为电流效率不能达到100%，比如80%的电用来电解金
属，剩下20%的电就用于析氢。
一般电镀工序，根据其生产工艺不同，电流效率有所差别，基
本在60%至90%，甚至更高，但本车间的退镀工序的电流效率只有
30%-40%（本车间杜技术员提供），即大部分电用于析氢了。
（2）经调查确认，发生事故前，退镀工序断续生产。经视频查
看和询问，该车间退镀时，一般将电压调至10 伏，每次放入12 个
挂具，每挂电流约为80A-100A，退镀总电流为960A-1200A，电流效
率约为30%-40%。经测算，每小时产生氢气体积0.5m3至1.6m3左右，
累计生产时间40 多个小时，可产生氢气体积约20m3至65m3。
（3）期间，车间挂镀区的通风净化设备处于关闭状态，房间密
闭性较好，车间为尖顶厂房，产生的氢气易于聚集。
在退镀作业时，操作人员在挂镀区利用工业电扇吹风纳凉，电
扇风向朝向挂镀区门口，可引起挂镀区内气流扰动。挂镀区西南侧
的管道连接外部15 米高的废气排放管，会形成微负压，致使含氢气
流向挂镀区西南角处流动。此气流在康达效应的作用下，不断在西
南角处的集气罩内聚集，形成了爆炸性混合气体。
（三）点火源分析。
经现场勘查，爆燃部位于厂房西南角，从南数第二、第三电镀
槽后（西）中上部，设置有开关箱，其外壳未接地（零）。经询问现
场工人，开关一般情况下不关闭，一直处于带电状态。具体布置见
下图。
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发生事故的现场为高温、高湿和存在腐蚀气体的环境，电气设
施均未接地(零)，没有采取相应的防腐蚀、防潮等措施。长期处于
该环境中的开关等电器，其相间、相与地间的绝缘程度因腐蚀、潮
湿而降低，加之事发当日下雨，继而造成开关相间、相与地间放电，
产生电火花，遇集气罩内氢气混合物发生爆燃。
四、事故发生原因及性质
（一）事故发生的直接原因。
图5 事故发生处立面图
集气罩
电镀槽
开关
西墙壁 阳光板
地面
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茂乾公司第二车间挂镀分区退镀工序生产中，违反有关规定1，
未开启环保通风净化装置，产生的氢气不断在车间西南侧的集气罩
内聚集，形成爆炸性混合气体，遇开关箱里电器相间、相对地间绝
缘击穿放电产生的火花发生爆燃，引燃周边可燃物继而发生火灾。
（二）事故的间接原因。
1.茂乾公司。
（1）第二车间北部二层设有员工宿舍，有员工及家属长期生活
居住，未设置防火分隔，属“三合一”2场所，是火灾发生的重要因
素。
（2）厂房设置及建筑材料不符合要求。第二车间非承重外墙、
屋顶、员工宿舍采用双层彩钢板，内填充普通的聚苯乙烯泡沫材料，
不符合《建筑设计防火规范》GB50016-2006 第3.2.1 条要求的“难
燃烧体”，耐火等级达不到三级的要求。
（3）第二车间挂镀分区的集气罩、排风管及送风管未采用阻燃
性材料，不符合《建筑设计防火规范》GB50016-2006 第10.3.15 条
3的规定。
1 《电镀生产安全操作规程》AQ5202—2008 第5.1 条,操作前应先打开通风机通风，并检查所使用的工装
夹具是否正常。《通用用电设备配电设计规范》（GB50055--2011）第5.0.13 条、第5.0.15 条,电镀间内
的电气设备应采用防腐型，其线路及金属支架等应采取防腐措施;在电镀间内，整流设备的金属外壳及配电
箱、控制箱、操作箱的金属外壳、金属电缆桥架、配线槽、保护钢管等应与交流配电系统的保护线或保护
中性线可靠连接。电镀间内各种接地系统宜采用共用接地的方式。《低压配电设计规范》（GB50054-2011）
第5.2.3 条之规定电气装置的外露可导电部分，应与保护导体连接。
2《ga703-2007 住宿与生产储存经营合用越场所消防安全技术要求》三合一”场所是指住宿与生产、仓储、
经营合用场所。
3除下列情况外，通风、空气调节系统的风管应采用不燃材料：1 接触腐蚀性介质的风管和柔性接头可采用
难燃材料；2 体育馆、展览馆、候机（车、船）建筑（厅）等大空间建筑，单、多层办公建筑和丙、丁、戊
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（4）挂镀分区的电气选择及安装违反了《通用用电设备配电设
计规范》（GB50055--2011）第5.0.13 条、第5.0.15 条4，同时也违
反了《低压配电设计规范》（GB50054-2011）第5.2.3 条之规定5，
电气选择、安装不规范，环境存在腐蚀性气体且潮湿，致使局部绝
缘程度降低，成为击穿薄弱点。
（5）安全制度缺失。违反《中华人民共和国安全生产法》四十
六条之规定6，没有制定公司的安全管理制度和安全管理人员职责，
采取以租代管的方式，由承租人全权负责承租车间的安全管理。
（6）安全教育培训缺失。没有对员工进行安全教育和针对火灾
的专项应急演练，员工安全意识淡薄，相关的安全知识匮乏，对火
灾事故的应急处置能力低下。
（7）隐患排查治理缺失。没有制定隐患排查治理相关制度，对
村街、乡镇和消防部门在安全检查中提出的事故隐患重视程度不够，
尤其对“三合一”场所安全隐患，心存侥幸，迟迟不予整改。
2.党政部门层面。
（1）西芦僧村“两委”。对辖区茂乾公司长期存在的“三合一”
场所隐患没有报告，没有有效督促整改；按照白沟镇人民政府《“防
类厂房内通风、空气调节系统的风管，当不跨越防火分区且在穿越房间隔墙处设置防火阀时，可采用难燃
材料。
4电镀间内的电气设备应采用防腐型，其线路及金属支架等应采取防腐措施”、“在电镀间内，整流设备的金
属外壳及配电箱、控制箱、操作箱的金属外壳、金属电缆桥架、配线槽、保护钢管等应与交流配电系统的
保护线或保护中性线可靠连接。电镀间内各种接地系统宜采用共用接地的方式。
5电气装置的外露可导电部分，应与保护导体连接。
6生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题
的，应当及时督促整改。
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风险、除隐患、保安全”安全生产大排查大整治百日攻坚行动方案》
和《关于省政府开展“防风险、除隐患、保安全”安全生产大排查
大整治行动集中督导核查工作的紧急通知》要求7，包村干部、包片
领导在对茂乾公司检查后，提出对“三合一”场所安全隐患进行整
改。西芦僧村“两委”责任心不强，工作不严、不细，没有督促企
业对事故隐患整改到位。
（2）白沟镇政府。安全发展理念树的不牢，工作不扎实。对“打
非治违”工作认识不高，措施不力，落实不到位。对所属领导干部
安全生产履职情况检查提醒不够，抓落实不到位，特别是对村街、
包村干部、包片领导检查反映的事故企业“三合一”场所安全隐患
重视不够，督导不利，并且没有按要求将该隐患做为重大隐患上报。
（3）白沟新城消防救援大队。没有落实《中华人民共和国消防
法》第十九条8的要求，没有认真履行“三合一”场所隐患查处职责。
在接到辖区派出所对茂乾公司的消防安全隐患转办后，工作不扎实，
不深入，流于形式，没有督促企业对事故隐患整改到位。
（4）保定市生态环境局白沟新城分局。对茂乾公司退镀工艺增
加设备、扩大产能问题没有及时发现并采取有效措施。做为2021 年
白沟新城安全生产大排查大整治事故企业监管台账主体部门，未按
要求落实保定市安委会下发的《保定市安全生产精细化监管和隐患
7对村街重点企业及存在的重大安全隐患实行领导包联责任，包片领导为包联责任领导，挂牌督办直至销号。
8生产、储存、经营其他物品的场所与居住场所设置在同一建筑物内的，应当符合国家工程建设消防技术标
准。
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排查治理实施办法》第十条规定9，不清楚该企业存在的安全隐患并
报告。
（5）应急管理办公室。工作不认真，不细致，只简单安排部署，
不认真组织检查。未按照《白沟新城“防风险、除隐患、保安全”
安全生产大排查大整治百日攻坚行动方案》10的要求，对白沟镇上报
的安全隐患进行认真核查，未对事故企业采取措施，消除隐患。
（6）白沟新城管委会。安全发展理念树的不牢。对“打非治违”
工作重视不够，标准不高，措施不实。对“三合一”场所隐患整治
责任不清、协调不顺、衔接不够、监管缺失，特别是在开展安全生
产大排查大整治工作中，督导检查不到位、隐患整改不到位。
（7）白沟新城党工委。安全发展理念树的不牢，未认真落实《保
定市党政领导干部安全生产责任制落实规定》11，对辖区“打非治违”、
“三合一”场所隐患整治，及安全生产大排查大整治工作措施不实，
组织不力。
（三）事故的性质。
经调查认定，该事故是一起因电气设备、构建筑物不符合设计
规范、员工违规操作、厂房内违规设置员工宿舍、安全管理不到位
引发的一起较大生产安全责任事故。
9每一个企事业单位的主管部门或乡镇、街道办承担该企事业单位安全生产的综合监管责任,对该企事业单
位涉及的燃气、消防、特种设备、防雷、职业卫生等专项安全事项,要积极协助住建、公用事业、公安消防、
质监、气象、安监、卫生等专项监管部门做好相关工作……及时函告相关专项监管部门依法进行查处。
10 安委办统一组织相关部门，对排查整治情况，特别是重大安全隐患整改措施落实情况进行核查。
11按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，将安全生产领导责任落实到每一个领导干
部。
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五、对事故相关责任人员和责任单位处理建议
根据国家有关法律、法规的规定，事故调查组依据事故调查情
况和原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责任，并提出如
下处理建议：
（一）司法机关已采取措施的人员（4 人）。
1.何海霞，茂乾公司法定代表人。因涉嫌重大责任事故罪，已
进入审查起诉阶段。
2.林英俊，茂乾公司第二车间承租人。因涉嫌重大责任事故罪，
已进入审查起诉阶段。
3.林英勇，茂乾公司第二车间管理人员。因涉嫌重大责任事故
罪，已进入审查起诉阶段。
4.杜志新，茂乾公司第二车间技术员。因涉嫌重大责任事故罪，
已进入审查起诉阶段。
（二）关于白沟新城党工委、管委会履职情况、责任及拟处
理意见（1 人）。
白沟新城党工委、管委会虽然对安全生产工作多次开会作出安
排部署，但抓工作不够具体深入，对白沟镇及有关部门履行工作职
责监督不到位。
责令白沟新城党工委、管委会向市委、市政府作出深刻书面检
查；关于调查中发现的相关部门在监管职责方面存在的推诿扯皮问
题，向白沟新城党工委、管委会制发监察建议书，要求进一步明确
安全生产监管职责、内容、范围，严格督促各部门落实监管责任，
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坚决消除各部门监管责任不清、协调不顺、衔接不够、监管缺失等
现象，防止此类问题的再次发生。
孙宝山，白沟新城党工委委员、管委会副主任（副处级），中共
党员，分管消防、应急管理、环保等工作。对安全生产工作督导检
查不到位、安全隐患整改不到位，负有重要领导责任。拟给予孙宝
山政务警告处分。
（三）关于白沟镇责任人员拟处理意见（5 人）。
1.殷淼，白沟新城党工委委员、管委会副主任兼白沟镇镇长（副
处级），中共党员，虽对上报的重大安全隐患做出了安排部署，但对
整改完成情况未引起足够重视，对分管环保和安全生产工作的副职
及企业分包领导履职情况检查提醒不够，压力不能层层传导，工作
效果大打折扣，对该镇重点工作抓落实不到位，负有重要领导责任。
拟对殷淼诫勉谈话。
2.杨海旺，白沟镇副镇长（副科级），中共党员，负责安全生产
和农业农村工作，对上报的重大安全隐患虽然作出了要求，但未引
起足够重视，对整改不到位不彻底的安全隐患只是让安监办主任上
报应急办，未及时和应急办沟通研究解决问题的办法，负有主要领
导责任。拟给予杨海旺党内警告处分。
3.曹会敏，白沟镇主任科员（正科级），事故企业分包领导，中
共党员，发现事故企业存在重大安全隐患后，虽向镇长进行了汇报
并安排对企业下达了整改通知书，但只是安排包村干部督促整改并
未亲自督促整改，对未整改到位的情况也未采取措施，负有直接责
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任。拟给予曹会敏党内严重警告、政务降级处分。
4.曹鹏，白沟镇工作人员（非公务人员），白沟镇安全生产综合
协调负责人，白沟镇西芦僧村包村干部，中共党员，排查出事故企
业存在重大安全隐患后，虽然向主管领导进行了汇报，下达了整改
通知书并积极督促整改，但未对事故企业上报的整改完成情况进行
实地核查，没有按要求将该隐患做为重大隐患上报，负有直接责任。
拟给予曹鹏党内严重警告处分。
5.王蕾，白沟镇西芦僧村包村干部（劳务派遣），中共党员，对
检查发现的安全隐患整改督导不到位，负有直接责任。拟给予王蕾
党内警告处分。
（四）关于消防救援大队责任人员拟处理意见（3 人）。
1.李霖，白沟新城消防救援大队大队长（大队级正职），对事故
企业监管问题推诿扯皮，对检查发现的企业安全隐患整改工作不安
排、不部署，负有主要领导责任。拟给予李霖政务记大过处分。
2.李印成，白沟新城消防救援大队文职，接到派出所通报到事
故企业进行检查时，发现了安全隐患，只下达了执法文书，对企业
整改监督工作走形式、走过场，对安全隐患未整到位的问题默认整
改到位，负有直接责任。拟由消防救援大队对李印成予以辞退处理，
3.刘磊，白沟新城消防救援大队文职，和李印成一同到事故企
业检查时，未将整改情况及时上报，负有直接责任。拟由消防救援
大队对刘磊按照内部规定进行处理。
（五）关于白沟新城应急管理办公室责任人员拟处理意见（2
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人）。
1.聂剑锋（正科级），白沟新城应急管理办公室主任，中共党员，
负责白沟新城安全生产综合监管和应急工作，工作部署浮于表面，
只安排部署，不组织检查，负有安全生产综合监管不到位主要责任。
拟给予聂剑锋党内警告处分。
2.王松，白沟新城应急管理办公室的办公室主任（劳务派遣），
中共预备党员，对各单位上报的安全隐患问题审核把关不认真、不
细致、不向领导汇报，负有安全生产综合监管不到位直接责任。拟
给予王松政务记大过处分，取消其预备党员资格。
（六）关于白沟新城生态环境分局责任人员拟处理意见（2
人）。
1.林振涛，白沟新城生态环境分局副局长（副科级）、中共党员，
事故企业安全监管台账分包领导，责任心不强，对事故企业长期存
在的安全隐患没有发现，负有行业安全生产监管不到位主要领导责
任。拟给予林振涛党内警告处分。
2.邓志超，白沟新城生态环境分局中队长（非公务人员）、事故
企业安全监管台账分包责任人，工作不认真，责任心不强，对电镀
工艺安全隐患不了解，对事故企业长期存在的安全隐患不排查不上
报，负有行业安全生产监管不到位直接责任。拟给予邓志超政务记
大过处分。
（七）关于西芦僧村“两委”责任人员拟处理意见（1 人）。
刘喜鹏，西芦僧村党支部书记兼村委会主任（非公务人员），中
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共党员，没有按照白沟镇安全生产目标管理责任书履行职责，作为
事故企业分包责任人，对事故企业安全隐患未督促整改到位，负有
直接责任。拟给予刘喜鹏党内严重警告处分。
以上人员和单位的处理结果报保定市应急管理局备案。
（八）建议给予行政处罚的单位。
茂乾公司，企业未落实安全生产责任制，培训教育不到位，隐
患排查流于形式，未按要求组织应急演练，事故隐患整改进展缓慢，
采取以包代管的方式，对第二车间的安全生产工作疏于管理，对事
故的发生负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》（2014
年12 月1 日实施）第109 条第2 项之规定，建议给予茂乾公司处
70 万元罚款的行政处罚。依据相关规定，责令其停产停业整顿；将
其纳入河北省安全生产不良记录“黑名单”管理。
（九）调查中发现的其他问题。
茂乾公司于2013 年5 月28 日取得由白沟新城规划建设局颁发
的《关于保定茂乾箱包配件制造有限公司年产3000 吨箱包配件项目
的选址意见书》（此意见内容为用于办理两证，有效期一年），未取
得《建设用地规划许可证》、《建设工程规划许可证》，未取得《建筑
工程施工许可证》。建议由白沟新城管委会进一步对此问题进行调查
并作出处理。同时，要深刻剖析，举一反三，查明非法建筑长期存
在的多种原因。要开展非法建筑排查整治活动，明确任务，明确责
任，确保所有非法建筑排查见底、隐患见底。落实情况于事故调查
报告批复后三个月上报市安委办。
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六、事故防范和整改措施
（一）深刻汲取教训，强化安全发展理念。
白沟新城要牢固树立人民至上、生命至上的理念，在统筹经济
社会发展、城乡建设中自觉把人民生命安全和身体健康放在第一位，
强化底线思维、红线意识，大力推进安全发展、高质量发展。严格
按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，认真落
实企业主体责任、地方党委政府属地责任以及部门监管责任，着力
构建上下联动、左右协调、共同推进的工作格局。定期分析研判安
全风险，及时发现问题、解决问题。对重大风险隐患一抓到底、彻
底解决，严防由于隐患失控引发事故。
（二）注重打牢基础，全面提高企业本质安全水平。
白沟新城管委会组织相关部门对茂乾公司安全生产条件进行论
证，消除事故隐患。茂乾公司要认真落实安全生产主体责任，建立
健全安全生产责任制、安全生产管理制度和安全操作规程；健全安
全生产管理机构，配足安全生产管理人员；严格执行风险管控和隐
患排查治理制度措施，及时辨识、更新危险源并建立档案；制定完
善应急救援预案并认真组织演练；积极推进安全生产标准化创建工
作；严格落实安全生产教育培训制度，完善员工培训档案，结合本
单位生产、工艺特点，扎实开展岗位安全知识培训；加强各类特殊
作业的审批与检查，严防违章指挥、违规作业等行为的发生。
（三）认真举一反三，扎实推进安全生产专项整治三年行动。
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白沟新城要深入开展安全生产专项整治三年行动，查找薄弱环
节，科学制定对策。严格按照《河北省“防风险、除隐患、保安全”
安全生产大排查大整治行动有关重点行业领域专项方案的通知》内
容进行隐患排查整治工作，重点对厂房建筑、生产企业车间、电气
设施设备、仓库与员工宿舍布局、耐火等级及防火分区是否符合相
关法律法规、标准规范重新进行一次排查，对排查出的风险隐患登
记建档，对违规使用聚苯乙烯、聚氨酯等保温隔热材料、建筑达不
到耐火等级要求的，严格按照《建筑设计防火规范》（GB 50016-2014）
等国家标准进行整改，对存在重大安全隐患，到期未整改或者整改
后仍不符合安全要求的企业，坚决予以关闭。
（四）坚持综合治理，突出做好“三合一”场所专项整治。
白沟新城要制定切实可行的方案，加强组织领导，层层落实责
任，扎实做好“三合一”场所专项整治工作。要大力宣传“三合一”
场所隐患问题的危害性、防火常识、逃生自救知识，增强全社会的
安全防范意识和应急处置能力；要开展拉网式、地毯式排查工作，
做到底数清，情况明，全覆盖，无遗漏；对所有“三合一”场所进
行全面整治，实现生产、沿街店铺经营与住宿合用场所全部分离，
消除所有安全隐患，并建立健全安全防范长效管理机制，杜绝新的
“三合一”场所的出现；要建立公开有效举报制度，鼓励群众参加
整治，及时发现并消除隐患。
（五）进一步完善措施，明确属地、部门的安全监管责任。
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白沟新城要继续实行安全生产“网格化”管理，按照“属地监
管”、“分级监管”和“行业监管”相结合的原则，将辖区内所有企
事业单位的安全监管责任逐一明确到有关部门和白沟镇、村街，形
成管委会、白沟镇、村街和各级行业主管部门纵横交织的安全监管
网格，杜绝盲区和死角，做到责任明晰，协调顺畅，衔接紧密，监
管到位。营造主动担当、主动靠前的工作氛围，全力保护好人民群
众生命财产安全。
保定市白沟新城茂乾箱包配件制造有限公司“7·28”火
灾事故调查组
2021 年11 月18 日

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