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温宿县产业园区新疆厚生生物科技有限公司“5.10”一般火灾事故调查报告

文档来源：温宿县应急管理局		点击数：	更新时间： 2025年02月11日
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温宿县产业园区新疆厚生生物科技有限公司
“5.10”一般火灾事故调查报告
温宿县人民政府事故调查组
2024 年6 月
目录
一、事故基本情况....................................................................................................... - 2 -
（一）事故发生单位及相关单位概况...............................................................- 2 -
（二）事故发生单位安全管理情况...................................................................- 6 -
（三）事故发生经过............................................................................................ - 7 -
（四）事故现场情况............................................................................................ - 8 -
（五）人员伤亡和直接经济损失情况...............................................................- 8 -
（六）其他情况.....................................................................................................- 9 -
三、事故应急处置及评估情况.....................................................................................- 9 -
（一）事故信息接报及响应情况..........................................................................- 9 -
（二）事故现场应急处置情况..............................................................................- 9 -
（三） 善后情况..................................................................................................- 10 -
（四）应急处置工作评估....................................................................................- 10 -
三、事故原因分析.......................................................................................................- 10 -
（一）直接原因....................................................................................................- 10 -
（二）间接原因....................................................................................................- 10 -
四、有关责任单位存在的主要问题...........................................................................- 11 -
（一）事故单位....................................................................................................- 11 -
（二） 有关监管部门存在的主要问题..............................................................- 12 -
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议...................................................- 12 -
（一）对相关责任人员的处理建议....................................................................- 12 -
（二）对有关监管部门及公职人员的处理建议................................................- 13 -
（三）对事故责任单位的处理建议....................................................................- 14 -
六、事故整改和防范措施...........................................................................................- 15 -
- 1 -
温宿县产业园区新疆厚生生物科技有限公司
“5.10”一般火灾事故调查报告
2024 年5 月10 日16 时49 分许，位于温宿县产业园区的
新疆厚生生物科技有限公司在3#厂房原料干核桃存储库功能
改建项目施工过程中，发生火灾事故，未造成人员伤亡，直接
财产损失743.79 万元。
事故发生后，县委、县政府高度重视，文福顺副县长带领
县有关部门负责同志立即赶到现场指导事故调查工作，要求要
尽快查明事故原因，举一反三，堵塞漏洞，严防类似事故发生。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国
消防法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令
第493 号）、《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令
14 号）、《关于开展火灾延伸调查强化追责整改的指导意见》
《新疆维吾尔自治区火灾事故调查处理规定》等法律法规规章
规定，县政府批准成立事故调查组，对该事故进行调查。事故
调查组由应急管理局县牵头，消防救援大队、县纪委监委、公
安局、住建局、工会等有关部门单位派成员配合参与调查，同
时邀请检察院派员参与事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重
实效”原则和“四不放过”要求，经过现场勘查、查阅资料、调
查询问、综合研判，查明了事故发生经过、原因、应急救援处
- 2 -
置工作和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出
了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措
施。
经调查认定，温宿县产业园区新疆厚生生物科技有限公司
“5.10”火灾事故是一起因违章动火电焊作业导致的一般火灾
事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.新疆厚生生物科技有限公司（以下简称厚生公司）成立
于2023 年8 月15 日， 统一社会信用代码：
91652922MACTL6XXXX，法定代表人耿某某。项目建设单位。
注册资本:人民币1000万（壹仟万）元整。公司地址：温宿县
产业园区兴盛路以西，金龙路以南。经营范围包括一般项目：
生物化工产品技术研发;技术服务、技术开发、技术咨询、技
术交流、技术转让、技术推广;日用化学产品制造;日用化学产
品销售;日用百货销售;油料种植;含油果种植;树木种植经营;
园林绿化工程施工;食用农产品初加工;工艺美术品及礼仪用
品制造（象牙及其制品除外）;工艺美术品及礼仪用品销售（象
牙及其制品除外）;保健食品（预包装）销售;初级农产品收购;
包装服务;互联网销售（除销售需要许可的商品）。（除依法
须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。该
公司是一家股份制企业，云南厚生生物科技有限公司占股90%，
- 3 -
珠海横琴悉备投资有限公司占股10%，现有从业人员5人，正式
投入生产之后再聘请工人，该企业年销售额预计达到10亿元；
2.河南永乐粮油机械有限公司成立于2015 年04 月14 日，
统一社会信息代码：91410821341600XXXX，法定代表人王某
某。注册资本：1200 万（壹仟贰佰万）元，注册地址：位于
河南省修武县周庄镇周庄村。河南永乐粮油机械有限公司（以
下简称永乐公司）为事故项目设备安装施工单位。经营范围包
括油脂设备、烘干设备、饲料设备、包装设备、环保设备、环
卫设备、粮食精选机设备、肥皂设备、农业机械制造销售；环
卫设备安装，环卫车辆经销，进出口贸易业务。该公司是一家
股份制企业，王某某占股83.3%，王某某占股16.7%，该公司
现有固定员工23 名。
3.新疆厚生生物科技有限公司改建项目情况。2023 年10
月，根据生产经营需求，厚生公司对原厂房进行改建，改建后
各厂房功能为：1#成品库及包材库，2#核桃预处理车间（核桃
剥壳、核桃仁脱衣烘干），3#原料干核桃存储库，4#原料干核
桃存储库，7#核桃油存储、精炼、包装、制罐、蛋白生产包装
车间，8#核桃压榨、二氧化碳超临界浸出车间。改造项目施工
前未取得施工许可证。
2023 年9 月28 日厚生公司与安厦公司签订改建项目土建
施工合同，至2024 年5 月10 日，已完成3#车间地沟、栈桥、
冷库挡架施工，剩余冷库地面未施工。
- 4 -
按投资协议，厚生公司租用（先租后回购）温宿县产业园
区管委会6 栋标准化工业厂房，因提供的标准化工业厂房原设
计为纺织厂房，不能满足厚生公司生产工艺及设备使用条件，
需要对原厂房进行功能改造，并根据工艺要求配套室外构筑
物。2023 年11 月6 日，厚生公司与永乐公司签订《核桃油加
工生产线采购及安装调试合同》，约定内容包括：3#4#原料干
核桃存储库原料接收清理、入库、出库设备，7#核桃油存储、
精炼、分子蒸馏；其中入库装置工作为：3#4#厂房房顶安装输
送刮板，计400 米，分南北两组贯通3#4#厂房，间隔8 米距
离设置1 个出料口，自房顶进入厂房内，计44 个，每个出料
口分流至两套溜料槽，计88 套（图1）。3#4#厂房设置8 个
冷库区，库内地面为混凝土结构。
图1：3#4#厂房核桃输送设备安装示意图
事故发生前，该厂房正在进行改建，拟将厂房内部分隔为
东北、西北、东南、西南四个冷库，冷库高约5 米，冷库四周
及顶部围护结构为聚氨酯夹芯板材，冷库地面敷设挤塑板后浇
筑水泥，冷库墙体与厂房外围护墙间留有1 米间隙，冷库顶板
与厂房原屋面板之间形成夹层，夹层高度约1.8 米，厂房屋面
板留有通往夹层施工的出入口。
火灾发生前仅东南侧冷库由东向西约三分之一地面已铺
- 5 -
设挤塑板，剩余未铺设的挤塑板材料堆放在东南侧、东北侧冷
库内，地面施工单位为新疆安厦工程有限责任公司。
至2024 年5 月10 日火灾发生时，河南永乐粮油机械有限
公司正在对夹层内溜料槽进行固定支架安装（图2、图3、图
4）。
图2：3#厂房溜料槽安装位置图
图3：溜料槽安装后的实景
- 6 -
图4：溜料槽固定支架焊接后实景
（二）事故发生单位安全管理情况
1.新疆厚生生物科技有限公司安全管理情况
新疆厚生生物科技有限公司未建立健全外包单位管理制
度、特种作业管理审批制度；未按照与外包单位签订的安全生
产管理协议要求对施工方进行统一协调管理；施工方在厂区内
进行的特种作业情况不掌握，未开展隐患排查治理工作；未按
照《建设项目“三同时”监督管理办法》（国家安全生产监督
管理总局令第36 号）要求，进行建设项目安全设施设计开展
施工建设；未落实建设项目安全生产主体责任。
2.河南永乐粮油机械有限公司未制定特种作业管理及审
批制度及隐患排查管理制度，导致作业现场管理混乱，未能有
效进行风险辨识，并采取有效的安全防范措施；施工人员入厂
时未按照《生产经营单位安全培训规定》（国家安全生产监督
管理总局令第3 号）之规定进行安全教育培训，企业未制定生
- 7 -
产安全事故应急演练计划，未开展应急演练；作业现场未配备
动火作业（特种作业）监护人员；建设工程项目未配备安全生
产管理人员，作为设备安装施工单位未落企业安全生产主体责
任。
（三）事故发生经过
2024 年5 月10 日16 时11 分许，河南永乐粮油机械有限
公司4 名施工人员（王某某、毛某某、延某某、闫某某）进入
3 号厂房屋面板与冷库之间的夹层开展施工，王某某和毛某某
一组负责北侧区域冷库，延某某和闫某某负责南侧区域冷库。
施工内容为固定支架安装，首先将待安装的固定支架分配放置
在每个溜料槽附近，然后将固定支架一端与溜料槽进行焊接，
另一端与厂房屋面楞条进行焊接。延某某使用电焊机对东南侧
东起第一排南侧溜料槽固定支架进行焊接，闫某某进行协助，
固定焊接好后正在准备焊接该溜料槽北侧支架。王某某与毛某
某使用另一台焊机对东北侧冷库东起第一排溜料槽固定支架
进行焊接（图5），焊接过程中王某某发现冷库顶部孔洞有大
量浓烟冒出，呼喊其余施工人员进行疏散，王某某与毛某某随
即从厂房屋面预留口跑出。16 时49 分29 秒3 号厂房东南侧
门上方开始有烟雾冒出。延某某、闫某某听到有人喊着火后向
东北侧屋顶预留口方向疏散，但发现东北侧方向烟雾非常大，
随即折返，16 时49 分43 秒延某某、闫某某先后从东南侧厂
房出口跑出。16 时54 分许在厂区内的员工王某某发现着火后
拨打了119 报警电话。
- 8 -
（四）事故现场情况
3 号厂房（核桃冷藏库），坐落于该厂区西南侧。该厂房
东侧毗邻4 号厂房，间距14.5 米。南侧、西侧为场内道路及
厂区围墙。北侧毗邻1#厂房，间距24 米。3 号厂房为单层钢
结构厂房，采用双跨双坡门式钢架轻刚结构，屋面为岩棉夹芯
板，外围护墙1.2 米以下为砖砌墙，以上为岩棉夹芯板。厂房
长96.74 米、宽50.74 米、檐口高6 米，建筑面积4908 平方米，
内部无吊顶和隔断。
3 号厂房整体全部过火。厂房内共设置4 个冷库，分别位
于东北侧、东南侧、西北侧、西南侧，冷库使用聚氨酯夹芯彩
钢板搭建，屋面板、侧墙板已完全塌落。金属板变形卷曲，内
部夹芯材料炭化情况严重。
图5：东北侧冷库东起第一排溜料槽固定支架焊接痕迹
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
1.此次事故未造成人员伤亡。
- 9 -
2.直接经济损失情况：此次违章动火电焊作业导致的一般
火灾事故直接经济损失约743.79 万元。
（六）其他情况
查阅温宿县气象局气象观测资料：产业园区最近的区域佳
木服务区，2024 年5 月10 日17 时的气温29.8℃，相对湿度
11%，风向：西南风，平均风速2.7 米/秒，天气情况：晴。
三、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2024 年5 月10 日16 时49 分许事故发生后，厚生公司负
责人刘某接到报告后立即到场组织现场施工人员进行疏散，并
通过电话向温宿产业园区管理委会报告事故情况，温宿县产业
园区管委会17 点38 分许给县委政府、县应急管理局报告事故
情况，18 点23 分到达现场核实直接经济损失后，18 点43 分
向地区应急管理局电话方式报告事故情况，并与于21 时09 分
形成书面的事故信息上报地区应急管理局。
（二）事故现场应急处置情况
2024 年5 月10 日16 时49 分许事故发生后，温宿县产业
园区管委会调动两辆洒水车到场先期处置。16 时54 分，阿克
苏地区消防救援支队指挥中心接到报警立即调派温宿县城区
消防救援站、阿克苏市造林路消防救援站共计5 车28 人赶赴
现场。17 时38 分许，温宿县城区消防站到达火灾现场，到场
时明火已被扑灭。17 时43 分许，阿克苏市造林路消防救援站
到达火灾现场协助处置。19 时27 分许，现场处置完毕。
- 10 -
（三）善后情况
事故发生后，温宿县公安局网信办立即启动网络舆情应
急响应机制，加强网络舆情管控引导工作，未发生大面积负
面舆情炒作，社会稳定大局稳定。
（四）应急处置工作评估
从本次事故应急救援处置总体情况看，火灾事故发生后
厚生公司相关人员第一时间给温宿县产业园区管委会及消
防救援大队打电话请求救援，温宿县产业园区管委会及消防
救援大队最快速度到达现场进行处置。建设项目负责人、温
宿县产业园区管委会上报和救援信息传递沟通顺畅；县人民
政府、消防救援大队、应急管理局、公安局、温宿县产业园
区管委会等部门应急响应迅速，现场处置得当。
三、事故原因分析
（一）直接原因
经调查询问、现场勘验、监控调取、现场实验，认定事故
的直接原因是永乐公司施工人员在对厂房东北侧东起第一排
溜料槽固定支架进行焊接时，高温焊渣通过溜料槽穿越冷库顶
板的切口掉落到冷库内堆放的挤塑板，导致挤塑板材料起火，
进而引起厂房着火。
（二）间接原因
1.动火作业管理不到位。永乐公司未指定安全生产管理人
员进行现场安全检查和监督；也未指派专人进行监护。作业前
未按规定制定动火作业方案，未履行动火审批手续，未按规定
- 11 -
组织落实安全防火措施。动火作业未对现场施工作业人员进行
安全技术交底，未辨识出电焊作业在可能潜在的火灾风险。安
全生产管理人员未履行安全生产管理职责，未对施工现场监督
检查，实际动火作业前未对3 号厂房现场安全环境进行排查。
2.建设工程项目监管不到位。厚生公司承租温宿产业园区
管理委员会标准化厂房后，在未取得建筑施工许可证的情况
下，违法进行改建。温宿产业园区管理委员会未有效统筹辖区
安全生产管理工作，对辖区内的违法建设巡查不到位，对涉事
企业违法建设行为缺乏有效监管，未采取有效措施进行制止。
3.安全生产教育培训不到位。永乐公司未落实安全生产教
育和培训制度，对动火作业存在的安全风险辨识与研判不到
位，未如实记录安全生产教育和培训情况。现场作业人员安全
意识不高，面对突发情况应急处置能力不足，导致事故后果扩
大。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故单位
1.新疆厚生生物科技有限公司存在的主要问题
新疆厚生生物科技有限公司未建立健全外包单位管理制
度、特种作业管理审批制度；未按照与外包单位签订的安全生
产管理协议要求对施工方进行统一协调管理；施工方在厂区内
进行的特种作业情况不掌握，未开展隐患排查治理工作；未按
照《建设项目“三同时”监督管理办法》（国家安全生产监督管
理总局令第36 号）要求，进行建设项目安全设施设计开展施
- 12 -
工建设；未落实建设项目安全生产主体责任。
2.河南永乐粮油机械有限公司存在的主要问题
未制定特种作业管理及审批制度及隐患排查管理制度，导
致作业现场管理混乱，未能有效进行风险辨识，并采取有效的
安全防范措施；施工人员入厂时未按照《生产经营单位安全培
训规定》（国家安全生产监督管理总局令第3 号）之规定进行
安全教育培训，企业未制定生产安全事故应急演练计划，未开
展应急演练；作业现场未配备动火作业（特种作业）监护人员；
建设工程项目未配备安全生产管理人员，作为设备安装施工单
位未落企业安全生产主体责任。
（二）有关监管部门存在的主要问题
温宿产业园区管理委员会应急管理局虽然对辖区内建设
项目进行了安全生产检查和隐患排查，但未能及时发现该改建
项目管理制度不完善、特种作业未经审批等深层次的安全问
题，未督促企业落实安全生产主体责任。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）对相关责任人员的处理建议
1.刘某，男、汉族，新疆厚生生物科技有限公司建设项目
主要负责人，未建立健全外包单位管理制度、特种作业管理审
批制度；未按照与外包单位签订的安全生产管理协议要求，对
施工方进行统一协调管理；施工方在厂区内进行的特种作业情
况不掌握，未开展隐患排查治理工作；在未按照《建设项目“三
同时”监督管理办法》（国家安全生产监督管理总局令第36
- 13 -
号）要求，进行建设项目安全设施设计开展施工建设；未落实
建设项目安全生产主体责任，此次事故中负有主要领导责任。
建议县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十
五条第(一)项之规定[1]，对刘某予以行政处罚。
2.王某，男、汉族，河南永乐粮油机械有限公司施工项目
实际负责人，负责设备安装施项目全盘工作，作为现场主要负
责人未制定企业特种作业管理及审批制度及隐患排查管理制
度，导致作业现场管理混乱，未能有效进行风险辨识，并采取
有效的安全防范措施；对施工人员入厂时未按照《生产经营单
位安全培训规定》（国家安全生产监督管理总局令第3 号）之
规定进行安全教育培训，未制定生产安全事故应急演练计划，
未开展应急演练；作业现场未配备动火作业（特种作业）监护
人员；建设工程项目未配备安全生产管理人员，未严格落实施
工项目安全生产主体责任，此次事故中负有直接责任。建议县
应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第
(一)项之规定，对王某予以行政处罚。
（二）对有关监管部门及公职人员的处理建议
1.申某，男，汉族，中共党员，温宿产业园区党工委副书
记、主任，承担园区安全生产主要领导责任。对园区在建建设
项目的安全生产工作监督检查不到位，进行的隐患排查工作不
[1] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，
导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百
分之四十的罚款。
- 14 -
认真、不仔细，因此未能及时发现该改建项目深层次的安全问
题，未督促企业落实安全生产主体责任。建议在全县安全生产
会议上进行通报批评，并在会上作出深刻检查。
2.张某某，男，汉族，中共党员，温宿产业园区党工委委
员、副主任，分管安全生产工作，承担园区安全生产分管领导
责任。虽然安排监管人员对辖区内建设项目进行了安全生产检
查和隐患排查，但未能及时发现该改建项目管理制度不完善、
特种作业未经审批等深层次的安全问题，未督促企业落实安全
生产主体责任。建议由温宿产业园区党工委进行提醒谈话，在
全县安全生产会议上进行通报批评，并在会上作出深刻检查。
（三）对事故责任单位的处理建议
1.河南永乐粮油机械有限公司。未制定特种作业管理及审
批制度及隐患排查管理制度，导致作业现场管理混乱，未能有
效进行风险辨识，并采取有效的安全防范措施；施工人员入厂
时未按照《生产经营单位安全培训规定》（国家安全生产监督
管理总局令第3 号）之规定进行安全教育培训，企业未制定生
产安全事故应急演练计划，未开展应急演练；作业现场未配备
动火作业（特种作业）监护人员；建设工程项目未配备安全生
产管理人员，作为设备安装施工单位未落企业安全生产主体责
任。建议县温宿县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产
法》第一百一十四条第（一）项[2]和《生产安全事故罚款处罚
[2] 《安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔
偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的
罚款。
- 15 -
规定》（应急管理部令第14 号）第十四条第（三）项[3]之规
定，对河南永乐粮油机械有限公司予以行政处罚。
2.温宿产业园区管理委员会。建议其向温宿县人民政府
作出深刻书面检查，由县安委会办公室对其进行全县通报批
评。
六、事故整改和防范措施
（一）切实担负起防范化解安全风险重大责任。各级党委
政府和有关部门特别是温宿产业园区管理委员会，要坚决贯彻
落实习近平总书记关于安全生产一系列重要指示精神，强化底
线思维和红线意识，树牢安全发展理念，深刻吸取事故教训，
举一反三，切实把防范化解安全风险摆在更加突出位置，以最
严标准、最严要求、最严措施，坚决整治问题隐患，查找安全
监管盲区漏洞，织密守牢安全责任网格，统筹好发展和安全两
件大事，全力推动各级安全生产决策部署及各项制度措施落地
落实。
（二）严格落实生产经营单位安全生产主体责任。各生产
经营单位特别是园区企业要切实履行安全生产主体责任，全面
认真贯彻落实法规政策和标准规范要求，以细之又细、严之又
严的态度部署落实和加强企业安全生产管理，提升全员安全风
险意识和素质能力，落实全员安全生产责任制。要全面建立和
扎实运行风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，强化企
[3] 《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14 号）第十四条：事故发生单位对一般事故负有责任的，
依照下列一定处以罚款：（三）造成2 人死亡，或者6 人以上10 人以下重伤，或者500 万元以上1000 万元以下
直接经济损失的，处70 万元以上100 万元以下的罚款。
- 16 -
业自查自改主体责任，突出主要负责人第一责任带动全员安全
生产责任制落实到位。要特别重视安全生产教育培训工作，进
一步加强现场安全管理，及时制止和纠正从业人员违规作业行
为，加强监督考核，坚决杜绝安全培训“走过场”，切实提升
员工的安全操作水平和应急处置能力。
（三）强化建设工程项目安全监管。建设工程各行业行政
主管部门要按照职责分工切实加强建设工程项目的安全监管，
监管重心要放在施工现场和项目上，严查施工项目是否依法取
得建筑工程施工许可证，严查施工组织设计和施工方案是否全
面分析各类风险，是否制定切实有效的安全防范措施，督促企
业施工前认真做好人员培训，确保施工作业人员准确了解现场
作业风险，熟练掌握安全技术措施。要严查施工现场项目负责
人、安全负责人、技术负责人、安全监护等人员的履职情况，
严厉查处只挂名、不履职的违规行为，督促施工企业加强施工
现场安全管理，建立健全安全管理奖惩制度，全面排查施工作
业环节各类事故隐患。
（四）严格安全生产监管执法检查。负有安全生产监管职
责的有关部门单位，要深入企业生产作业一线和项目施工现
场，聚焦晨会制度、危险作业报告制度、有奖举报制度等制度
措施落实，聚焦新建、改建、扩建项目安全管理，聚焦检维修
作业、动火作业、有限空间作业、高处作业等高风险作业，开
展精准监管执法，严厉打击违法违规行为，持续保持严管重罚
高压态势，倒逼企业深入查找安全漏洞，狠抓隐患整改。要加
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强典型违法案例通报曝光力度，起到“惩治一个、震慑一片”
警示作用。
温宿县人民政府事故调查组
2024 年6 月16 日

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