一、事故概况：

2020年2月11日19时50分左右，辽宁先达农业科学有限公司（以下简称“辽宁先达”）烯草酮车间发生一起较大爆炸事故，造成5人死亡，10人受伤，直接经济损失约1200 万元。

二、事故相关信息：

1. 烯草酮生产包括以下工序：

(1)       钠盐合成：将三甲酯和水投入钠盐合成釜，加液碱，得到三甲酯钠盐；

(2)       硫醚醛合成：将巴豆醛、催化剂三乙胺投入硫醚醛反应釜，加乙硫醇，得到硫醚醛；

(3)       庚烯酮合成：将三甲酯钠盐、甲苯、六氢吡啶、盐酸、硫醚醛投入庚烯酮合成釜，得到庚烯酮；

(4)       三酮合成：将甲醇钠、甲苯、丙二酸二甲酯、庚烯酮投入合成釜，加入丙酰氯，得到精品丙酰三酮；

(5)       烯草酮合成：将精品丙酰三酮、溶剂油、氯代胺投入烯草酮合成釜，得到成品烯草酮。

事故发生在烯草酮合成工序，该工序岗位部分设备简图如下：

烯草酮车间合成岗位部分设备简图

2. 其他信息

氯代胺（别名：烯丙氧胺），是有刺激性气味的淡黄色液体、企业外购的桶装原料，先用抽料泵抽入氯代胺储罐（V1247、V1248），烯草酮合成时用氯代胺上料泵投入到烯草酮合成釜。丙酰三酮（企业简称：三酮、丙三酮），是有刺激性气味的棕红色液体，由上道工序生产，当时企业处于试生产阶段，丙酰三酮由企业母公司山东先达提供，用周转桶包装，用抽料泵投放到烯草酮合成釜。

烯草酮车间设有无专人值守管理的临时物料存放库房，氯代胺、丙酰三酮（包装、标签相似）两种物料均存放其中，中间间隔20米。车间操作人员根据生产需要随时从临时库房自行收取物料。

2020年2月11日是农历正月十八，企业春节后刚复工试生产。部分从业人员到山东先达接受一段时间培训后调回辽宁先达，个别人员调整了工作岗位。

三、事故发生经过：

2月11日中午，烯草酮合成岗一操甲安排二操乙于18点前将1150kg氯代胺注入V1428储罐。

18时30分，二操乙启动氯代胺上料泵向烯草酮合成釜上料，但一操甲通过视镜发现氯代胺打不上来，经二操乙以点动上料泵的方式处理后仍无法上料（经查视频监控资料：18时06分至19时40分，二操乙共计进行瞬间启动75次上料泵）。

19时10分左右，一操甲责成二操乙拆开过滤器，查看是否存在堵塞问题。二操乙拆开过滤器后，一操甲和操作工丙先后过来查看，发现过滤网上的物料发黑，是不特别粘稠的液体，与日常所用氯代胺不同。

19时28分20秒，二操乙将拆下的过滤网清洗回装后仍然无法上料。

19时45分左右，操作工丁发现氯代胺溶液接受槽V1427放空管发热，于是将情况报告给车间主任助理戊，车间主任助理戊接报后立即派员排查。

19时49分左右，一楼丙酰三酮工段操作工听到从V1428氯代胺储罐方向传来“哧哧”的刺耳声响，19时49分52秒，V1428氯代胺储罐附近陆续有人员离开现场（因受视频角度影响，分辨不清人数），19时50分07秒氯代胺储罐（V1428）发生爆炸，爆炸引起周边设施、物料着火。

四、事故技术原因：

操作人员（二操乙）错误地将丙酰三酮与氯代胺同时加入到氯代胺储罐（V1428）内，导致丙酰三酮和氯代胺在储罐内发生反应，放热并积累热量，物料温度逐渐升高，反应放热速率逐渐加快，最终导致物料分解、爆炸。

五、教训反思：

1. 这起事故首先反映了企业对丙酰三酮与氯代胺可能在储罐中发生反应的风险没有丝毫意识，在处理氯代胺上料泵无法上料的一个半小时的时间里，无人意识到此风险。试生产阶段，由外购（包括从母公司采购）原料代替自己生产，也属于工艺变更，变更前应进行风险评估和评审。若开展了风险评估，此风险应该能够被识别，并加以控制。

2. 这起事故也反映了企业仓储管理（包括危化品仓库和临时物料存放库的入库、存放和领取的管理）、人员培训（包括三级安全教育、转岗教育、复工复产前的教育）方面的不足。

3. 误操作人（二操乙）在事故中死亡，已不能判断当时他是否已经知道自己投错了物料。若当时心中已知，存在侥幸心理想蒙混过关，除了他对风险的后果严重度认识不足以外，也可能是企业负向激励（以责备和严厉处罚为主）影响了他的决策（是否主动坦白）。若属实，则需要从安全文化和激励方式方面纠正，才能避免类似事件发生。