2021年3月9日22时许，位于绍兴市越城区斗门街道的马海泵站处，绍兴市跃进印染有限公司在进行污水管修理过程中发生一起围墙坍塌事故，造成1人死亡、1人受伤。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定和越城区人民政府授权，2021年3月16日，由区应急管理局牵头，会同区经信局、区公安分局、区总工会和斗门街道办事处等部门和单位共同组成事故调查组（调查组名单详见附件1），全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见、防范措施及整改建议。现将调查情况报告如下：

一、相关单位基本情况

1.绍兴市跃进印染有限公司（以下简称“跃进公司”）。注册地址位于绍兴袍江经济技术开发区江中路,法定代表人赵水根，成立于1998年06月27日，统一社会信用代码：913306007044804360，经营范围为加工：丝绸；化纤布印染；销售：丝绸、化纤布；货物进出口、技术进出口。

2.绍兴市水务产业有限公司（以下简称“水务公司”）。注册地址位于浙江省绍兴市越城区解放北路127号,法定代表人朱鹏利，成立于1984年08月30日，统一社会信用代码：913306001458809185，经营范围为许可项目：自来水生产与供应；各类工程建设活动(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。一般项目：污水处理及其再生利用；市政设施管理；环境保护监测；工程和技术研究和试验发展(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。

二、人员伤亡及直接经济损失

（一）死者基本情况

张尧龙，男，57岁，身份证号码：33060219******401X，越城区灵芝街道小善村人，系绍兴市跃进印染有限公司员工。

（二）直接经济损失

事故造成的善后处理、财产等直接经济损失费用合计约240万元。

三、事故经过及救援情况

事故发生后，事故调查组与斗门派出所均与水务公司联系调取现场监控录像，水务公司表示因监控硬盘损坏未能记录录像视频。调查组结合到达事发现场后勘查情况及相关人员问询笔录，对事故经过情况描述如下：

2021年3月9日下午2时许，跃进公司接到水务公司电话，告知其排污管计量表异常，公司的法定代表人赵水根于是安排人员一同前往进行查看。现场发现位于其公司污水井内的污水管伸缩节处，左右两边脱开导致污水出现了渗漏。赵水根随后返回公司暂停了生产作业，并组织了张尧龙、马卫国等6人前去修理污水管，修理工作于18时许开始。修理过程中，作业人员对场地进行了局部开挖和清理，并对周边的污水井进行了部分拆除，同时用气割机割断了其中一段污水管，并现场操作电焊机等制作了做一个弯头，准备把两段污水管接起来。大约在22时许，在进行对接的过程中，污水管旁边的围墙跟立柱倒了下来，将张尧龙、马卫国两人压了进去。在场其他人员马上组织了救援并拨打了120急救电话，救援人员用人力将压在两人身上的围墙、砖块等抬开后，将两人救了出来，随后由120救护车送往绍兴市人民医院救治，后张尧龙于当晚23时29分在医院经抢救无效死亡。越城区应急管理局在接到事故信息后，第一时间向区两办和市应急管理局上报了事故信息，同时及时组织人员赶赴事故现场，了解事故伤亡等相关情况。联合斗门街道办事处勘查事故现场，做好现场保护，并要求相关单位立即停止施工。

四、事故调查有关情况

（一）事故现场勘查情况

调查组对事故现场进行勘查，情况如下：

1.事故发生地马海泵站位于绍兴市越城区江中路与马海路交叉口东南角，事发位置位于马海泵站西侧围墙外（详见附件2）。经查，马海泵站建成于2005年，设计规模4万立方/日，占地1200平方,是“袍江一期”的枢纽泵站，主要收集马海区域企业污水，产权属于水务公司所有。目前该泵站日排污量1.5万立方左右，由水务公司下属泵房分公司负责日常运行管理和巡查，水务公司目前对泵站管理模式为“无人值守、有人巡视”，巡查频次根据泵站重要程度进行确定，马海泵站属于重要泵站，每周进行两次巡查。

2.现场勘查发现，马海泵站西侧围墙出现了坍塌，围墙基础和附近部分地面出现了下沉、空洞（详见附件3）。经查，3月9日下午跃进公司进行污水管修理前，马海泵站西侧围墙有一段已发生坍塌，同时围墙基础出现了下沉，围墙与泵站阀门井之间的地面也出现了下沉和空洞。当天上午水务公司泵房分公司员工王小明对马海泵站进行过巡查，当时泵站西侧围墙未发生坍塌，以前巡查时也未发现过围墙有变形的痕迹。

3.离沉降的围墙基础约0.3米处，有一污水井，其北侧有一根断裂的污水管，该处为事发前跃进公司维修作业区域（详见附件4）。

4.离事发位置约6.5米处，停有一辆挖掘机（详见附件5）。经查，3月9日下午发现围墙坍塌后，水务公司泵房分公司经理顾福权将此事报告了水务公司副总工程师王小江，两人一同对现场进行了查看。王小江查看现场后，认为有必要对出现空洞的地面进行回填修复，于是打电话给劳务公司要求对塌陷地面进行回填，并对现场进行安全隔离围护。后劳务公司联系了外包单位绍兴长城建筑劳务有限公司，长城公司由钱铁丰带班，组织其余三人到场进行回填工作，此过程中钱铁丰联系了挖掘机和送砂石料的工程车。晚上8时10分许，挖掘机跟砂石料同时到场。随后钱铁丰等几人用挖掘机把砂石料转运到了需要回填的区域，然后用铲子回填到出现空洞的地面处，钱铁丰及旁边跃进公司目击人员均表示挖掘机未进行开挖等其他作业，且钱铁丰等人的作业与跃进公司的修理作业不在同一区域进行。晚上10时许发生事故后，跃进公司几人去请挖掘机司机过去帮忙把压在张尧龙两人身上的围墙立柱吊运开，结果挖掘机开到事发区域后，刚用绳索把围墙立柱绑住准备起吊的时候，突然坏掉了，后面跃进公司在场人员重新用人力将立柱、砖块等抬开才把人救出来的。

（二）资料核查及相关人员询问情况

1.经查，跃进公司进行修理的污水管产权属跃进公司所有，按约定应由跃进公司进行管理维护，水务公司不承担管理维护义务，跃进公司进行维修也无须事先经水务公司同意。同时出具了一份排水合同，签订日期为2020年6月24日，合同双方为水务公司（甲方）与跃进公司（乙方），合同履约期限自2020年1月24日至2021年6月23日。合同约定乙方排污管道自乙方起经 / 接入甲方位于 马海泵站污水管 窨井或泵站调节池。污水输送选择 压力输送 方式。同时就产权责任、维护及调度管理作了一下明确：1.排水设施以接驳井为分界点，无接驳井的以城市道路规划边线为界。分界点至用户侧的管道及设施产权属乙方所有。2.甲、乙双方按产权做好各自相关排水设施的维护工作，确保排水设施安全、文明运行。

2.跃进公司在修理污水管过程中，对污水井内的石头、砖块等影响修理作业的杂物等进行了清理，对污水管周边的土体进行了局部开挖，同时修理人员用气割机对污水管进行了切割，并对周边的污水井进行了部分拆除，对污水井及原先坍塌的围墙基础等进行了敲打、开凿等作业。

3.事故发生区域的污水管，跃进公司原先也因渗漏问题进行过几次修理，修理工作均由跃进公司自行组织人员进行。

五、事故原因分析

（一）直接原因

调查组结合现场勘查、查阅台账、相关人员询问笔录等对事故原因分析论证，认为造成事故的直接原因是：马海泵站西侧围墙基础及周边地面下为杂填土，加之马海区域原为海塘，土体稳定性较差，可能因长期的雨水冲刷及周边管道渗漏等影响，造成围墙基础及周边地面下的土体流失，导致了其中一段围墙出现坍塌，剩余的围墙虽未坍塌，但稳定性较差。跃进公司未对现场作业环境安全风险进行辨识、未及时预见剩余围墙存在风险、未及时排除作业环境安全隐患，最终因剩余围墙坍塌导致人员伤亡事故发生。

（二）间接原因

1.水务公司虽组织人员对已发生坍塌的围墙周边进行了围挡，并口头告知跃进公司相关人员该区域存在安全风险，但未增派人员对现场进一步加强管理，也未及时对剩余部分围墙采取拆除、加固等措施防范风险。

2.斗门街道办事处，对辖区内涉及提升、搬迁、改造的印染企业，未进一步加强安全生产指导，强化安全监管措施。

六、事故性质认定

经事故调查组调查认定，这是一起因安全管理不到位导致的一般生产安全责任事故。

七、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于责任追究人员

张尧龙。安全意识淡薄，未有效辨识作业环境安全风险，对事故发生负有一定责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

(二)跃进公司及责任人处理意见

1.跃进公司。未切实履行企业安全生产主体责任。安全管理、安全检查、教育培训不到位，对事故发生负有主要责任。建议越城区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条[1]规定，对其进行处理。

2.赵水根，法定代表人。未切实履行企业主要负责人的安全生产职责。未及时组织人员排查作业环境安全隐患，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议越城区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条[2]规定，对其进行处理。

3.潘厚高，支部书记兼安全主管。未开展具有针对性的安全交底，安全检查流于形式，未及时发现并排除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。责成跃进公司依照公司规章制度对其进行处理，并将处理结果于事故报告批复后一个月内报越城区应急管理局备案。

（三）水务公司相关人员处理意见

按照管理权限移交相关单位进行处理。

（四）斗门街道办事处及相关人员处理意见

按照管理权限移交相关单位进行处理。

八、防范措施及建议

1.切实压实企业主体责任。跃进公司要认真贯彻执行有关安全生产的法律法规，严格落实安全生产主体责任，进一步健全完善各项安全生产规章制度和操作规程，加强日常安全工作，确保企业安全生产。

2.有效夯实属地监管责任。斗门街道办事处要进一步加强属地内企业安全生产监管，督促企业落实安全生产主体责任，有效发挥安全生产网格员作用，及时检查发现并督促企业排除生产安全事故隐患。尤其要加强对印染、化工、电镀企业提升、搬迁、改造期间的安全监管，严防生产安全事故发生。

3.开展安全隐患排查整治。各镇街、区级各行业部门要认真吸取事故教训，举一反三，加强安全监管。及时在辖区及行业领域内开展安全专项检查，切实消除各类事故隐患。