2020年9月14日15：50左右，天等县天等镇洪岭村的天等县仕明源养猪专业合作社（以下简称仕明源养猪场）在建化粪池在施工过程中发生防渗墙体倒塌事故，造成3人死亡、2人受伤。事故发生后，自治区、市领导高度重视，第一时间作出批示。自治区方春明副主席作出批示：请天等县委、县政府高度重视，全力救治伤者，妥善处理逝者善后事宜，总结教训，切实加强建筑施工现场安全管理工作。市委书记刘有明批示：查明事故原因，做好家属善后工作。市委副书记、市长何良军批示：请应急管理局指导天等县妥善处置，及时按程序报告信息。应急管理局、住建局要对建筑施工作业安全进行一次检查，防止类似事件发生。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，崇左市人民政府成立了由副市长、市公安局局长朱园春任组长，市应急管理局、市农业农村局、市自然资源局、市住房和城乡建设局、市公安局和市总工会组成的事故调查组，并邀请市监察委派员参加事故调查工作。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

天等县仕明源养猪专业合作社，法定代表人：黄**，实际经营者为吴*伟（黄**配偶），成员出资总额：柒佰贰拾伍万人民币，统一社会信用代码：93451425690210****，类型：农民专业合作经济组织，成立日期：2009年6月8日，业务范围：组织采购、供应养猪户成员所需的生产资料；组织收购、销售成员生产的产品；引进新技术、新产品种；开展技术培训、技术交流和咨询服务。

(二)仕明源养猪场建设情况

仕明源养猪场位于天等县天等镇洪岭村汪万屯，占地10亩（一部分是吴*伟分得的耕地，另一部分是其家人和村民换的耕地），从2017年10月开始施工建设，现已建成并投入使用一栋三层猪舍楼和一栋四层职工宿舍楼，另一栋三层猪舍楼已完成主体工程正在抹灰施工。经查，吴*伟未向天等镇办理设施农业用地备案手续，未按规定办理规划许可、施工许可等相关手续。

（三）化粪池施工人员情况

事故当天，参与仕明源养猪场化粪池建设的人有：农*庆、农*松（铲车司机）、农*东、赵*意、农*友、黄*青（女）、农*民、李*新（女）、黄*强共9人。他们都是附近的村民，从2017年10月开始在该养猪场断断续续地做水泥地板硬化、围墙、排水沟、化粪池等零工。养猪场老板吴*伟与农*庆达成口头协议：由农*庆根据工程量的大小召集村民施工，由养猪场管理员吴*大（吴*伟的堂哥）负责日常管理，农*庆每天工资150元，其他村民每天工资120元，每月一结，吴*伟以现金形式支付给农*庆，农*庆再发给其他村民工资。

2020年8月养猪场老板吴*伟叫农*庆召集村民建设化粪池，8月底已完成化粪池四面砖墙砌筑和池底水泥地板硬化。事故发生当日，农*庆召集村民在化粪池内进行墙面抹灰施工。

二、事故现场勘察情况

事故现场位于天等县天等镇洪岭村汪万屯仕明源养猪场内。仕明源养猪场整体朝向为坐南朝北，养猪场入口朝北，养猪场内最南侧为已建并投入使用的养猪楼、宿舍楼，中间为新建刚完成主体工程的养猪楼，化粪池位于养猪场入口西侧即事故发生点。化粪池呈不规则四方形，四边长为：16.1m（东边）、16.6m（西边），宽为：5.46m（南边）、5.1m（北边），平均深度约3.86m。化粪池墙体用40cm×18cm×18cm水泥砖砌筑，东面墙体已基本整体坍塌，南面墙体有破损，西面及北面墙体仍完整，池底凌乱堆积着水泥砖块，池底东侧堆积泥土，南侧两个门式脚手架和北侧一个门式脚手架已变形。化粪池西面墙体与坑壁间有空隙，空隙最宽处约33cm，空隙内已部分填土。化粪池南面墙体与坑壁间有空隙，空隙最宽处约40cm，空隙内已部分填土。化粪池北面墙体与坑壁间有空隙，空隙最宽处约45cm，空隙内已部分填土。化粪池东面池边缘有两处小土堆，一处土堆下方有压痕状，土堆横向有铲痕状；另一处土堆前方泥地上有机械推痕状。铲车离事故发生在建化粪池约20m（为了方便救援，120医护人员到现场后让农*松将铲车开离化粪池约20m远，事发时铲车停在化粪池东侧距离池边约2m处），车头朝东，车尾朝西，型号为ZL932瑞象重工铲车，其铲车的推土铲及车轮、车身沾有泥土。

三、事故发生经过和事故救援情况

2020年9月14日上午，农*庆召集农*松、农*友、赵*意、农*东、农*民、黄*强、黄*青等7人到仕明源养猪场进行化粪池施工，养猪场管理员吴*大安排铲车司机农*松用铲车对化粪池东面墙体与坑壁间空隙进行土方回填，农*庆、农*友、赵*意、农*东、农*民、黄*强、黄*青等7人在化粪池内进行化粪池墙体抹灰施工。下午开工的时候，李*新也来到化粪池内帮忙施工。15时30分许，正在抹灰的东面墙体因受回填土侧向压力，造成整面墙体倒塌，倒塌的墙体砸中正在化粪池里的施工人员，其中农*友、赵*意和农*庆三人各在一个门式脚手架上作业，未被墙体直接砸中只受到不同程度轻伤，在地上抹灰施工的农*东、李*新、农*民三人和搅拌砂浆的黄*青、李*新两人被倒塌墙体直接砸中。

事故发生后，铲车司机农*松分别向养猪场老板吴*伟、管理员吴*大报告了情况，吴*伟接到电话后拨打120然后立即返回养猪场，吴*大接到电话后也立即从家赶往养猪场进行抢救。农*松、农*友、赵*意和农*庆查看其他人员受伤情况，然后帮忙清理挪开砖头。16时10分许120车辆和吴*伟陆续到达现场，当时铲车停在化粪池东侧距离池边约2米处，为了方便救援，120医护人员让农贵松将铲车开离化粪池约20米远，此时附近村民也赶到场帮忙，一起把伤员抬到120车辆旁边，120医护人检查伤员情况，当场确认李*新、农*民、黄*强3人死亡，另外黄*青、农*东两名受伤人员被120车辆送往医院救治。伤者送往医院后，在场的洪岭村支书梁*棉报告镇政府并报警，镇政府接到报告后立即将事故上报县政府办和县应急局。17时20分许，镇政府、县公安局、应急局等人员陆续到达事故现场开展现场处置。随后，天等县委常委、副县长李红兰及相关部门负责人赶到达事故现场指导现场处置及善后工作。当天18时许，崇左市应急管理局接到事故报告后，总工程师刘业科立即带队赶往现场处置。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此次事故造成3人死亡，2人受伤，据不完全统计，直接经济损失约260万元。

死伤人员基本情况：

1、农*民，男，身份证号4521311967050****，天等县天等镇洪岭村友林屯**号，在事故现场当场死亡；

2、李*新，女，身份证号4521311968022*****，天等县驮堪乡南岭村丰屯**号，在事故现场当场死亡；

3、黄*强，男，身份证号4521311957050*****，天等县天等镇洪岭村逢屯**号，在事故现场当场死亡；

4、农*东，男，身份证号4521311961091****，天等县天等镇洪岭村友林屯**号，在事故中受重伤；

5、黄*青，女，身份证号4521311974031****，天等县天等镇洪岭村新兴屯**号，在事故中受轻伤。

目前，养猪场老板对死者家属每户先行赔偿10万元办理后事，待事故认定后再协商赔偿事宜。黄*青已办理出院手续，其治疗费用约2万元左右。农*东转院广西民族医院治疗，恢复良好，已花费约28万元。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）事故直接原因

倒塌墙体外侧土压力超过墙体极限水平承载力。仕明源养猪场化粪池呈不规则四方形，四边长为：16.1m（东边）、16.6m（西边），宽为：5.46m（南边）、5.1m（北边），平均深度约3.86m。化粪池纵横外墙用40cm×18cm×18cm水泥砖砌筑，无基础，无构造柱，无钢筋砼圈梁，无拉结筋，化粪池施工先砌完四周的纵横墙后对墙体进行抹灰。在未砌筑间墙情况下，铲车司机农*松用铲车在化粪池东侧对东面墙体与坑壁间空隙进行土方回填，致墙体处于受水平荷载状态，超出砌体的弯曲抗拉强度、抗剪强度，造成整面墙体倒塌。

（二）事故间接原因

1、违法违规施工。一是无施工图纸。在无施工图纸的情况下，组织村民建造化粪池，化粪池无基础，无构造柱，无钢筋砼圈梁，无拉结筋。二是施工队伍无资质施工。施工人员均为附近村民，无建筑施工资质，无施工组织设计，无质量安全技术交底，施工现场安全管理混乱，安全管理人员缺失，未佩戴安全帽等安全防护措施防护不到位。三是野蛮作业。铲车司机农*松明知化粪池内有人施工，仍然在墙外填土作业。四是违规砌墙。民工砌化粪池墙时没有做到纵横墙及间墙同步施工，违反国家墙体砌筑规范。

2、仕明源养猪场安全生产主体责任不落实，未依法履行建设项目报建报批等手续，擅自组织无资质的农民工施工，安全管理缺失，未制定各项规章制度和操作规程，未配备专职或兼职安全员，未制定事故应急救援预案，未开展安全生产隐患排查工作，未对施工人员进行安全培训教育，为事故的发生埋下重大安全隐患。

3、天等镇属地管理责任履行不到位。没有认真履行设施农业用地日常管理职责和“打非治违”工作职责。2017年10月仕明源养猪场动工建设，直到事故发生，镇水产畜牧兽医站未督促仕明源养猪场到相关部门办理相关手续；镇国土规建环保安监站未对仕明源养猪场开展执法检查和督促其办理相关手续；镇领导没有督促跟踪监管。

4、县农业农村局履行职责不到位。县农业农村局作为全县养殖业的主管部门，“管生产经营必须管安全”意识不强，没有严格按照《广西壮族自治区自然资源厅 广西壮族自治区农业农村厅关于进一步加强和规范我区设施农业用地管理的通知》（桂自然资规〔2020〕3号）的要求，加强设施农业建设和经营行为的日常监管，负责设施农业建设的技术服务和跟踪指导。未督促仕明源养猪场到相关部门办理相关手续，也没有向相关部门报告仕明源养猪场违建的情况。

5、县自然资源局履行职责不到位。没有严格按照《广西壮族自治区自然资源厅 广西壮族自治区农业农村厅关于进一步加强和规范我区设施农业用地管理的通知》（桂自然资规〔2020〕3号）的要求，将设施农业用地纳入日常管理，加强监督。对设施农业用地使用巡查检查不到位，未发现并制止仕明源养猪场违建的安全隐患。

6、县住房和城乡建设局履行职责不到位。检查、指导乡村建设和打击违法建设工作存在漏洞，未发现并制止仕明源养猪场违建的安全隐患。

（三）事故性质

经调查认定：天等县仕明源养猪专业合作社化粪池墙体“9·14”倒塌事故是一起较大生产安全责任事故。

六、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

（一）天等县仕明源养猪专业合作社，未落实安全生产主体责任，导致了事故的发生，对事故发生负有主要责任。建议由崇左市应急管理局依照《安全生产法》等相关法律法规对该单位及其主要负责人给予罚款的行政处罚。

（二）农*松，男，天等县天等镇洪岭村新兴屯村民，铲车驾驶员。明知化粪池内有人施工，仍往化粪池墙体缝隙填土，造成墙体受到回填土产生的侧压力后坍塌，是典型的违章作业，对事故发生负有直接责任。已被天等县公安局刑事拘留，建议天等县公安局进一步追究其刑事责任。

（三）吴*大，男，仕明源养猪场管理员。明知化粪池内有人施工，仍安排农*松往化粪池墙体缝隙填土，造成墙体受到回填土产生的侧压力后坍塌，对事故发生负有直接管理责任。已被天等县公安局刑事拘留，建议天等县公安局进一步追究其刑事责任。

（四）陈**，男，2019年12月至今任天等镇副镇长，主持统战全面工作，分管农业农村、民族宗教等工作。作为分管全镇农业农村等工作的领导，落实“一岗双责”不力，未对仕明源养猪场进行检查，对仕明源养猪场是否办理有关手续等情况不知晓，对此负有主要领导责任，建议天等县监察委给予其行政记过处分。

（五）覃*，男，2019年7月至今任天等镇副镇长，兼任镇国土规建环保安监站站长，分管国土、安全生产、应急管理等工作。作为分管全镇国土、安全生产和应急管理等工作的领导，督促指导仕明源养猪场办理相关手续及日常监管工作不力，对此负有主要领导责任，建议天等县监察委给予其行政记过处分。

（六）农**，女，天等县天等镇水产畜牧兽医站站长。“管生产经营必须管安全”意识不强，未督促仕明源养猪场到相关部门办理相关手续后再开工建设，检查发现仕明源养猪场擅自开工建设后，也没有向相关部门报告，对此负直接领导责任，建议天等县监察委给予其行政记过处分。

（七）其他建议：责成天等镇党委及镇党委书记覃*、天等镇人民政府及镇长马**、天等县农业农村局、天等县住房和城乡建设局、天等县自然资源局向天等县党委、县人民政府作深刻的书面检查，并由天等县党委、县人民政府在全县范围内通报。

七、事故防范和整改措施建议

该起事故的发生，暴露出天等县在建设工程领域安全管理和乡镇违法建设治理方面存在一些突出问题。为认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任和地方政府及有关部门监管责任，严防类似事故再次发生，提出以下防范措施和建议：

（一）天等县和天等镇党委、政府要深刻汲取事故教训，牢记“促一方发展、保一方平安”的政治责任，深入分析本地安全生产存在的问题和薄弱环节，认真研究落实安全生产工作措施。严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”责任制，健全完善“打非治违”工作机制，开展常态化打非工作，将非法违法建设行为发现在初始、消灭在萌芽。对已完工的养猪场主体工程，符合法律、法规和政策的，要组织技术人员进行质量安全检测，及时完善相关手续；对于不符合法律、法规和政策的，要依法依规严肃查处。

（二）各行业主管部门要深刻汲取事故教训，举一反三，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，认真履行部门监管责任，加大监管力度，督促企业落实安全生产主体责任。加强部门联动和日常执法巡查，着力消除监管盲区，对非法违法建设行为做到早发现、早制止、早报告、早查处，切实提升政府安全监管工作效能和水平。

（三）各生产经营单位要认真汲取事故教训，进一步落实安全生产主体责任，严格遵守和执行安全生产法律法规、规章制度与技术标准，加大安全投入，健全安全管理机构。企业主要负责人、实际控制人要切实承担安全生产第一责任人的责任，加强现场安全管理，从源头上预防生产安全事故发生。