1.事故简介
2018年1月25日17时10分左右,广州市轨道交通21号线(10标)水西
站~苏元站区间,左线盾构机带压开仓动火作业时,焊机电缆线短路引起火灾,3名仓内作业人员失联,施救过程中土仓压力急速下降,掌子面土体失稳,突发坍塌。事故造成3人死亡,直接经济损失1008.98万元。
事故发生经过:1月25日14时45分左右第15仓的带压换刀作业由作业单
位3名换刀工人执行,他们进入左线盾构机前部,首先开始第15仓气压开仓前准备,具体工作任务是继续切割和维修17/18号刀箱。在上述3名工人在土仓切
割17/18号刀箱作业的同时,隧道公司盾构工区经理安排2名维修工人着手调试上仓三根主要排气管,目的是解决14仓人员提出的排烟差的问题。1月25日17
时左右,操仓员通知仓内作业人员准备减压出仓,仓内人员回应收到。又过了几分钟,操仓员再次联系仓内人员但已没有应答,同时发现仓内排气中烟味较重。1月25日17时20分左右,仓内气压经10min后从2.0bar降至0.5bar。17时30
分左右,隧道公司盾构工区经理带人赶到并打开人仓闸门,人仓内有浓烟溢出,温度较高,救援人员无法进入人仓内进行救援,隧道公司盾构工区经理等人通过打开进气阀、向人仓内用水管洒水、通风排烟等措施降温排烟。1月25Ⅱ18时10分左右,隧道公司盾构工区经理带几个工人用扳手拧开螺丝并踢开土仓闸门,进仓后发现掌子面坍塌,3名换刀工人被埋。
2.事故原因
(1)直接原因
作业工人在有限空间带压动火作业过程中,焊机电缆线绝缘破损短路引发人
闸副仓火灾,引燃副仓堆放的可燃物,人闸主仓视频监控存在故障,未及时发现火灾苗头,人闸主仓、副仓无烟感消防监控系统,仓内人员缺乏消防安全与应急防护装备,无法实施有效自救,仓外作业人员极速泄压使盾泥泥膜失效,掌子面失稳坍塌将作业工人埋压。
(2)间接原因
隧道公司项目部未有效排除焊机电缆线绝缘破损、安全设备及监控设施
存在故障等安全隐患,应急预案缺乏针对性、应急物资配备不足;施工管理
缺位,监理单位未按规定履行监理职责;作业单位未履行安全管理责任;开
仓检查换刀作业专项方案缺乏针对性且未及时更新;忽视安全技术说明,安
全培训和技术交底流于形式;隧道公司未开展安全警示教育,吸取同类事故
教训。
调查认定这是一起较大生产安全责任事故,认定隧道公司履行安全生产主体
责任不到位,未按规定对《盾构带压开仓检查换刀方案》进行修改完善,未落实有限空间作业审批制度,未对新工艺采取有效的安全防护措施、未能及时排除人仓监控等安全设备的机械故障,未按规定配备应急物资及装备,在维修排气管时未能停止作业,未能深刻吸取本单位同类事故教训落实整改措施,未按规定如实报告生产安全事故,对事故发生和事故谎报负有责任。
施工现场监理缺位,风险管控措施不到位,安排未经监理业务培训的监理人
员从事监理员工作,开仓作业时未按规定安排专人旁站监督和填写旁站监理记录,未督促施工单位有效开展隐患排查治理,对事故发生负有责任。
作业单位未对进仓作业人员进行安全教育培训,未开展安全检查和隐患排查
治理,未有效监督员工佩戴符合国家标准的劳动防护用品,对事故发生负有
责任。
3.事故处理
(1)事故责任单位处理建议
施工单位履行安全生产主体责任不到位,未按规定对《盾构带压开仓检查换
刀方案》进行修改完善,未落实有限空间作业审批制度,未对新工艺采取有效的安全防护措施,未能及时排除人仓监控等安全设备的机械故障,未按规定配备应急物资及装备,在维修排气管时未能停止作业,未能深刻吸取本单位同类事故教训落实整改措施,未按规定如实报告生产安全事故,违反相关规定,对隧道公司实施行政处罚,并由市住建部门依据《建筑市场信用管理暂行办法》作出相应处理。
监理单位施工现场监理缺位,风险管控措施不到位。安排未经监理业务培训
的监理人员从事监理员工作,开仓作业时未按规定安排专人旁站监督和填写旁站
监理记录,未督促施工单位严格实行作业审批制度;未能督促施工单位有效开展
隐患排查,及时排除施工中的安全隐患。建议由市安全监管部门根据《中华人民
共和国安全生产法》的规定,对其进行行政处罚。
作业单位未对进仓作业人员进行安全教育培训,未开展安全检查和隐患排查
治理,未有效监督员工佩戴符合国家标准的劳动防护用品,建议由市住建部门依
据《建筑市场信用管理暂行办法》作出相应处理。
(2)事故责任人处理建议
建议对施工单位项目部执行经理、项目部副经理兼盾构区经理,安全管理单
位作业现场负责人、项目负责人,监理单位旁站监理工程师追究刑事责任。
建议对施工单位项目部总工、技术主管、盾构主管、项目部工程部长、安全
部长、党委副书记,监理单位项目总监,业主代表等给予党纪、政纪处分。
建议对隧道公司负责人及直接参与和组织修改盾构机系统参数的主管人员、
直接组织并参与谎报的其他直接责任人员实施,监理单位未及时消除生产安全事
故隐患的法定代表人进行行政处罚。