2023年10月1日15时50分许，位于西安高新区天琴湾项目北区施工现场，12号楼塔吊在吊运材料过程中，突起大风，物品从料斗中滑落砸中地面路过工人，后经120急救人员现场抢救无效死亡。事故造成1人死亡，直接经济损失183万。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《西安市人民政府关于授权开发区管委会行使辖区内一般生产安全事故调查处理职能的决定》（市政发〔2021〕17号）文件规定，成立了由应急管理局为组长单位，党群工作部、公安高新分局、住房和城乡建设局等为成员单位的高新细柳“10·1”事故调查组，同时邀请高新区纪检监察工委派员参加，聘请相关专家参与，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和科学分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和事故防范整改措施。经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）项目概况

工程名称为天琴湾项目北区11#、12#住宅楼、15#、16#、17#住宅楼、24#商业楼、25#商业楼及地下车库3标段。2019年8月9日取得了《建筑工程施工许可证》，建设地址为高新区西太路以东，创汇路以南。建设规模：77910.79m2，合同工期：731日历天。

（二）事故相关单位概况

1.项目建设单位：陕西空间房地产有限公司（以下简称空间地产公司）。经营范围：房地产开发、销售、租赁；土地整理。取得了房地产开发企业二级资质证书。

2019年7月29日与金匠建设集团有限公司签订《陕西省建设工程施工合同》。

2019年8月30日与普迈项目管理集团有限公司签订《天琴湾项目北区11#、12#住宅楼、15#、16#、17#住宅楼、24#商业楼、25#商业楼及地下车库3标段工程监理合同》。

2.项目施工单位：金匠建设集团有限公司（以下简称金匠集团公司）。经营范围：房屋建筑工程施工总承包，建筑装修装饰工程专业承包，起重设备安装工程专业承包，机电安装工程总承包，消防设施工程专业承包；地基基础工程专业承包；防水防腐保温工程专业承包；建筑幕墙工程专业承包；市政公用工程总承包；钢结构工程专业承包。取得了建筑工程施工总承包特级资质，资质有效期至2028年6月7日，取得了建筑施工安全生产许可证，有效期至2025年4月24日。

3.项目监理单位：普迈项目管理集团有限公司（以下简称普迈管理公司），经营范围：建设工程监理；单建式人防工程监理；地质灾害治理工程监理；文物保护工程监理；工程造价咨询业务；建设工程质量检测；测绘服务等。取得了工程监理综合资质，可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务，资质有效期至2028年1月18日。

（三）事故发生经过

2023年10月1日14时，金匠集团公司木工带班郑某某安排工人敬某某在12号楼一层室内维修切割机。郑某某联系12号楼栋号长毛某某，安排塔吊司机和司索信号工吊运材料。15时50分许，郑某某在12号楼北侧坡道底将整包扣件物品装至料斗中，司索信号工孙某某检查锁具和物料捆绑情况后，指挥塔吊司机姚某某起钩，姚某某将料斗吊运至12号楼地下室顶板上空，开始垂直起钩，当料斗高度到达12号楼北侧4层楼板外架高度时减速停止后，突起大风，姚某某看到一包扣件物品从料斗中掉落，此时敬某某正好从下方经过，被掉落的物品砸中头部，导致头部受伤。

（四）事故现场情况

事故现场现场塔机为京龙QTZ800（TC6012-6），现场安装臂长48m，高度40m，联合验收时间为2023年7月10日，验收结论合格；塔机安装于12#楼北边；塔机状态正常（见图一）；塔机吊钩上挂有两根等长钢丝绳，4个卸扣，吊索、吊具无损伤（见图二）；吊装器皿为钢板制作的料斗，有四个吊环，料斗无损坏（见图三）；吊装区域位于12号楼北侧车库负一层地面，物品坠落事故现场位于12号楼北侧车库顶板处，吊装区域与物品坠落的现场水平距离30米。事故现场有切割机、工具袋、安全帽、坠落扣件，及人员受伤后留在地面的血渍（见图四）。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

死亡人员姓名：敬某某。经调查测算，此次事故造成直接经济损失183万元（不含事故罚款费用）。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

10月1日15时50分许，12号楼栋号长毛某某接到司索信号工孙某某电话汇报12号楼有工人受伤，毛某某立即会同安全员隆某某、现场经理何某赶赴事故现场。15时55分许，何某拨打120急救电话，同时上报监理单位孙某某及建设单位李某，金匠集团公司现场经理鲜某将事故情况上报高新区住房和城乡建设局建设工程质量安全监督站，质监站将事故情况通报区应急管理局。应急管理局接报后立即会同质监站赶赴现场进行调查核实，将核实情况上报市应急管理局，并聘请专家对现场进行勘察。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，区应急管理局、住房和城乡建设局、公安高新分局立即赶赴现场，启动应急处置工作，并召开现场会议，要求该项目全面停工，配合做好事故调查处理工作；要求用人单位第一时间联系死者家属做好善后相关工作；同时关注舆情，做好信息上报工作。

（三）医疗救治和善后情况

16时20分许，120急救人员到达事故现场，受伤工人经现场抢救无效，确认死亡。事故发生后，金匠集团公司积极处理善后事宜，并于2023年10月6日完成善后赔偿工作。期间社会情况稳定，未产生社会舆情和群体性事件。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

作业人员安全意识淡薄，在施工现场未走安全通道，翻越脚手架出现在吊装作业区域内；料斗物品绑扎不牢固，在吊运过程中发生物品坠落击中下方工人致其死亡，是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因分析

1.金匠集团公司，吊装作业未设置安全保护区域及警示标识[1]；未在一层料场与主楼之间采取安全隔离措施；在塔机起吊前未认真检查吊物是否捆绑牢固；未及时发现并制止工人进入吊装作业区域[2]；对作业人员安全培训教育学时不足，未如实记录三级安全培训教育记录[3]。

2.普迈管理公司，10月1日现场巡查过程中发现12号楼塔吊吊装作业未设置警戒线，现场要求12号楼栋号长毛某某设置警戒线，未要求停止塔吊作业。未按照天琴湾项目12#楼塔吊监理实施细则[4]监督总包单位安全培训教育情况。

四、有关责任单位存在的主要问题

1.金匠集团公司，该单位未能有效履行安全生产主体责任，施工现场安全防护措施不到位；吊装作业现场安全监管不到位；

对作业人员安全培训不到位，未如实记录三级安全培训教育记录；对日常巡查发现的安全隐患未闭环整改；对监理单位下发的安全文明检查通知单未闭环整改；生产安全事故应急演练记录中存在多处与事实不符的情况。

2.普迈管理公司，监理职责履行不到位，向总包单位下发安全文明检查通知单后，对复查过程中未整改完成的隐患问题，没有继续跟进整改情况。未严格监督总包单位安全培训教育工作开展情况。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员（1人）

敬某某，男，安全意识淡薄，未走安全通道，翻越脚手架出现在吊装作业区域内。对事故发生负有直接责任，因在事故中死亡，免于追究责任。

（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议（1人）

袁某某，女，中共党员，2021年3月30日担任天琴湾项目北区3标段工程项目的施工项目负责人，安全生产管理职责履行不到位，对监理单位下发的安全文明检查通知单未及时整改闭环；未督促本单位相关人员及时消除生产安全隐患；未制止和纠正作业人员违反操作规程的行为，未参与对工人进行安全教育；对事故发生负有责任。

违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）（六）（七）项[5]的规定，建议由应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[6]的规定给予相应行政处罚。

（三）对责任单位的行政处罚建议（2家）

1.金匠集团公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条[7]、第四十四条[8]，对本次事故的发生负有责任，建议由应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项[9]的规定对其予以行政处罚。

2.普迈管理公司，监理职责履行不到位，建议由住房和城乡建设局对其予以行政处罚。

（四）建议企业内部处理的人员（1人）

孙某某，男，群众，2023年5月担任天琴湾项目北区3标段工程项目现场司索信号工。在塔机起吊前未认真检查吊物是否捆绑牢固；未及时发现作业人员进入吊装区域。建议金匠集团公司根据公司规定做出内部处理，并将处理结果报西安高新区应急管理局。

六、事故整改和防范措施

（一）住房和城乡建设局

要深刻汲取此次事故教训，要严格按照“管行业必须管安全”总体要求，坚决遏制建筑施工领域事故多发态势；认真贯彻落实省、市区关于安全生产工作的安排部署和要求，进一步夯实建设工程质量安全的行政监管主体责任，加强对行业安全监管的指导督促，扎实开展重大事故隐患专项排查整治行动，严肃查处各类违法违规行为，确保高新区安全生产形势稳定好转。

（二）细柳街办

要深刻汲取此次事故教训，要进一步加强辖区内在建项目安全监管工作，督促项目各参建单位严格落实企业安全生产主体责任，加强施工现场安全管理工作。深入开展安全宣传服务工作，提高辖区建筑工地和企业人员的安全防范意识。持续开展安全生产专项排查整治工作，发现重大事故隐患，联合行业主管部门从严处置，确保辖区内各企业安全生产工作平稳有序。

（三）陕西空间房地产有限公司

要深刻汲取此次事故教训，落实建设单位安全生产首要责任，进一步健全安全生产责任体系，完善管理制度和岗位职责并严格落实；严格管理施工现场，落实安全防护和事故预防措施，杜绝违规指挥、冒险作业等行为；督促各参建单位建立健全并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制、生产安全事故应急救援预案等，强化建设工程安全检查，督促各单位全面落实安全隐患排查治理制度，定期开展安全检查，要求监理、各施工单位做好重点时段、重点区域的安全管理工作。

（四）金匠建设集团有限公司

要深刻汲取此次事故教训，夯实企业安全生产主体责任。举一反三，从作业人员的不安全行为、设备设施的安全状态、极端天气等方面，全面排查施工现场存在的安全隐患，必须树牢“隐患就是事故”理念，将隐患消灭在萌芽状态。要严格落实作业人员安全教育培训规定，并如实记录培训情况，未经培训合格的施工人员严禁安排上岗作业；按严格按照吊装作业规范，做好上岗前安全技术交底和“十不吊”要求，要加大对施工现场的安全检查力度，及时制止“三违”作业，杜绝各类事故发生。

（五）普迈项目管理集团有限公司

要深刻汲取此次事故教训，严格履行监理职责，在日常监理巡查过程中，要及时督促施工单位对发现的安全隐患问题整改并复查整改情况；要做到发现一单，整改一处，教育一片的效果，避免同类隐患问题反复出现；要进一步督促施工单位做好作业人员三级安全培训教育和安全技术交底工作；要细化监理职责，确保和提高监理工作质量，切实发挥施工现场监理管控作用。

[1] 《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》（GB 55034-2022）3安全管理3.1.2施工现场应合理设置安全生产宣传标语和标牌，标牌设置应牢固可靠。应在主要施工部位、作业层面、危险区域以及主要通道口设置安全警示标识。

[2] 《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》（GB 55034-2022）3.4 起重伤害3.4.1 吊装作业前应设置安全保护区域及警示标识，吊装作业时应安排专人监护，防止无关人员进入，严禁任何人在吊物或起重臂下停留或通过。

[[3]] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。……生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

[4] 《天琴湾项目12#楼塔吊监理实施细则》：要求总包单位每周召开一次塔吊司机、信号工等全体参加的安全教育会，用教育的方式加强员工的安全意识，监理工程师不定期的参加以监督总包单位此项工作的常态管理。

[5] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条，生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：

……（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；……

（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；

（七）督促落实本单位安全生产整改措施。

[6] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

[7] 《中华人民共和国安全生产法》 第二十八条，生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程， 掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

[8] 《中华人民共和国安全生产法》 第四十四条，生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

[9] 《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条第一项，发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；