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蓟州上仓天津渤旺建材有限公司“3.19”一般起重机械相关(瞒报)事故调查报告

文档来源：天津市应急管理局		更新日期： 2026年02月28日	点击数：
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蓟州上仓天津渤旺建材有限公司“3.19”
一般起重机械相关(瞒报)事故
调查报告

天津渤旺建材有限公司“3.19”起重机械相关事故调查组
 
目 录
一、事故基本情况	1
二、事故伤亡及财产损失情况	3
三、事故现场勘查和调查取证情况	4
（一）事故相关单位情况	4
（二）事故相关单位合同关系	6
（三）企业安全管理情况	7
（四）现场平面布置及主要生产工艺情况简介	9
（五）主要作业人员情况	16
（六）事故现场情况及事发过程	16
（七）救援过程描述	20
    （八）事故上报情况	22
四、事故原因分析及事故性质	23
（一）技术分析	23
（二）事故树分析	25
（三）事故的直接原因	26
（四）事故的间接原因	26
（五）事故的主要原因	26
（六）事故的次要原因	27
（七）事故性质	27
五、责任认定及处理建议	27
（一）相关人员责任认定和处理建议	27
（二）相关单位责任认定和处理建议	28
（三）属地政府责任认定和处理建议	28
六、事故防范和整改措施建议	29
七、依据资料	30

2024年3月19日凌晨1点左右，位于天津市蓟州州区上仓镇南六里屯村南550米的天津渤旺建材有限公司使用桥式起重机吊装管桩钢模过程中，发生管桩钢模坠落伤人
事故。事故造成1人死亡，直接经济损失共计1727744.51元。事故发生后，企业隐瞒未报，2024年6月25日，蓟州区收到国家应急管理部转来相关举报件，后经查证属实。
接到事故线索后，区政府高度重视，要求必须查明原因，严厉追究责任人，并举一反三，杜绝此类问题再发生。2024年8月9日，蓟州区人民政府（蓟州政函【2024】58号）批复同意成立天津渤旺建材有限公司“3.19”起重机械相关事故调查组，由区市场监管局牵头，区应急局、公安蓟州分局、人社局、总工会、上仓镇政府组成事故调查组。区市场监管局张平同志任事故调查组组长，依法依规对此次事故展开调查，并请区监察委、区检察院列席事故调查组相关会议。事故调查组下设管理调查组、技术调查组和综合组开展调查，同时邀请3名天津市特种设备事故应急调查处理中心专家和天津东方泰瑞科技有限公司相关专家参与事故技术调查。
事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则开展事故调查工作，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因
及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。
经事故调查组调查认定，天津渤旺建材有限公司“3.19”起重机械相关事故为一起一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
事故基本情况如下：
1、事故发生单位：天津渤旺建材有限公司
2、事故发生时间：2024年3月19日凌晨01时28分
3、事故发生地点：天津市蓟州区上仓镇南六里屯村南550米
4、设备种类：桥式起重机、管桩钢模气动吊具
5、事故特征：吊装作业吊物坠落伤人
6、伤亡人数：死亡1人
7、	事故等级：一般事故

图1-1  事发单位位置示意 
二、事故伤亡及财产损失情况
1.事故造成1人死亡，死亡人员情况如下：
姓名	性别	年龄	文化 程度	身份证号	住址	职务或工种	伤亡情况	备注
杨某明	男	39	/	/	湖南省怀化市会同县漠滨侗族苗族乡	 杂工	死亡	天津聚宝鑫建筑工程有限公司

2.事故直接经济损失情况
医疗抢救费用：7744.51元，丧葬及抚恤赔偿等费用1720000元。总计：1727744.51元。 
三、事故现场勘查和调查取证情况
（一）事故相关单位情况
1. 生产经营单位为天津渤旺建材有限公司。统一社会信用代码91120225MA7JYK1R4E；注册地址为天津市州区上仓镇南六里屯村南550米；企业类型为有限责任公司；法定代表人为姜某；经营范围为一般项目是建筑材料销售，水泥制品制造，水泥制品销售，结构构件制造，砼结构构件销售，五金产品制造，五金产品批发；建筑用钢筋产品销售，木材加工；木材销售；国内货物运输代理。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。企业照片及营业执照见下图。
 
图3-1 天津渤旺建材有限公司
 
图3-2 天津渤旺建材有限公司营业执照
2. 承包单位为天津聚宝鑫建筑工程有限公司。统一社会信用代码91120116MABNUX0J7Q；注册地址为天津市州区上仓镇南六里屯村南550米；企业类型为有限责任公司（自然人独资）；法定代表人为刘某；经营范围包含：许可项目是建设工程施工；建筑劳务分包；建设工程设计；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；建筑智能化系统设计；住宅室内装饰装修。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目为房屋拆迁服务；装卸搬运；普通机械设备安装服务；土石方工程施工；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；建筑工程用机械销售；机械电气设备销售；工程管理服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
 
图3-3 天津聚宝鑫建筑工程有限公司营业执照
3. 场地及设备设施出租单位为天津成强大型水泥制品有限公司。统一社会信用代码91120225690656911K；注册地址为天津市蓟州区上仓镇南六里屯村南；企业类型为有限责任公司；法定代表人为郭某生；经营范围为水泥制品、混凝土，固化剂制造、销售；地基基础工程施工。
 
图3-4天津成强大型水泥制品有限公司营业执照
（二）事故相关单位合同关系
1. 天津成强大型水泥制品有限公司与天津渤旺建材有限公司于2022年8月23日签订了《租赁合同》，天津成强大型水泥制品有限公司为甲方、出租方，天津渤旺建材有限公司为乙方、承租方。乙方承租甲方位于蓟州区上仓镇六里屯村南厂房及所有管桩生产设备、设施，包含本次事故中的桥式起重机，但不包含乙方自行购置的设备、设施（如本次事故中的管桩钢模气动吊具）。按照《租赁合同》第五条，甲方权利与义务中第3款约定：“甲方按约定为乙方提供厂房、场地、机器设备及相关配套设施，合同签订之日，经乙方验收能够达到正常生产经营条件”。《租赁合同》第六条，乙方权利义务中的第5款约定：“乙方应爱护并合理使用厂内的各项设施，如需改动应先征得甲方同意，造成损坏的还应承担修复或赔偿责任；租赁期间，租赁物不能使用或不能正常使用的，乙方应对租赁物进行维修、维护、保养并承担费用”。第10款约定：“乙方雇佣或招聘的员工的各项待遇由乙方支付，发生工伤事故由乙方承担责任，与甲方无关”。第11款约定：“合同期限内，乙方为租赁物的实际控制人，发生任何事情均与甲方无关，如给甲方造成损失的，乙方依照合理价款赔偿甲方”。
2.  天津渤旺建材有限公司与天津聚宝鑫建筑工程有限公司于2023年7月1日签订了《劳务承包合同》。天津渤旺建材有限公司为甲方，天津聚宝鑫建筑工程有限公司为乙方。《劳务承包合同》第五条约定：“乙方必须严格按照相关操作规定使用甲方的生产设备并定期维护设备。”
天津渤旺建材有限公司与天津聚宝鑫建筑工程有限公司于2023年6月28日签订《安全生产责任协议》，天津渤旺建材有限公司为甲方，天津聚宝鑫建筑工程有限公司为乙方。《安全生产责任协议》第五条约定：“乙方作为承包甲方混凝土管桩生产等相关外包业务安全生产责任的主体，全面承担相关外包业务安全生产的责任和义务，乙方法定代表人是安全生产第一责任人，全面负责相关外包业务安全生产工作，加强安全生产工作的领导，督促检查安全生产情况，研究解决安全生产工作中存在的问题，认真落实安全生产责任制”。第九条约定：“乙方要坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的原则，加强安全生产宣传教育，增强全员安全生产意识，建立健全各项安全生产的管理机构和安全生产管理制度，有组织有领导地开展安全生产活动，乙方应定期对全体从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员接受必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位安全操作技能。对于特殊岗位和关键岗位人员应按有关规定实行持证上岗，无相应作业证书不得从事相关业务”。《劳务承包合同》第五条约定：“乙方必须严格按照相关操作规定使用甲方的生产设备并定期维护设备”。
（三）企业安全管理情况
1. 天津渤旺建材有限公司
（1）	该企业未能提供对承包单位天津聚宝鑫建筑工程有限公司的安全监督管理有关资料。
（2）	该企业制定了安全管理制度、岗位责任制度、安全操作规程、应急预案等，但部分制度未严格落实，如起重机巡检记录及安全排查记录表中安全员未签字，未能提供起重机日常检查记录等。
（3）	该企业针对起重机司机考核试卷，多处未判分，试卷未判总分。
（4）	该企业缺少针对特种设备相关安全管理人员、特种设备作业人员教育培训记录，缺少其他现场作业人员的教育培训记录。
（5）	该企业未提供相关应急演练记录。
2. 天津聚宝鑫建筑工程有限公司
（1）	该企业起重机司机邵某伟具备特种设备作业人员资质证书，事发时证书处于有效期内。
 
图3-5起重机司机特种设备作业人员资质证书
（2）	该企业未制定安全生产相关管理制度，无安全操作规程、应急预案、安全生产责任制等。
（3）	该企业未提供对全体从业人员进行安全生产教育和培训的相关记录。
（4）	该企业未提供管桩钢模气动吊具、管桩钢模的日常检查记录、维护保养记录。未按照与天津渤旺建材有限公司《劳务承包合同》的相关约定对生产设备进行定期维护。
（四）现场平面布置及主要生产工艺情况简介
1.	企业主要工艺流程简介
天津渤旺建材有限公司使用管桩钢模从事管桩生产制造，天津聚宝鑫建筑工程有限公司为承包方，从事现场生产作业。作业时先向管桩钢模的底模填充原料，再使用桥式起重机及使用管桩钢模气动吊具，吊装盖模覆盖到底模顶部，完成合模。
2.	现场总平面布置情况
企业主要工作区域为厂区内该厂房，事发地点为该厂房的东北部。
 
图3-6 厂区示意图
3.	各区域现场照片如下：
 
图3-7 厂房大门
 
图3-8 事故发生时人员位置
 
图3-9事故发生位置北侧环境
 
图3-10事故发生位置南侧环境

图3-11事故发生位置西侧环境
 
图3-12事故发生位置东侧环境
 
4.	主要工艺设备设施情况
涉事设备设施包括桥式起重机一台、管桩钢模气动吊具一套、管桩钢模一套(分为盖模、底模)。
（1）桥式起重机，位于厂房东北部工作区域，属天津成强大型水泥制品有限公司所有，为天津渤旺建材有限公司租用。起重机生产厂家为新乡市中原起重机械总厂有限公司，型号为QD15-20.5A6，产品编号为90091197，额定起重量15t。2011年2月1日投入使用，事发时定期检验日期为2022年9月22日，检验结论为“合格”，检验单位为天津市宝坻区特种设备监督检验站，检验报告编号为“津宝起定检 2022-J01307号”，下次检验日期为2024年9月，事发时未超过检验期限。
依据天津市特种设备监督检验技术研究院2024年10月出具的《天津渤旺建材有限公司3•19管桩钢模掉落事故技术分析报告》，“经现场试验，桥式起重机空压机结构固定牢靠；吊具气管线路完好，气管接头无漏气；铰接处和转轴处润滑良好；吊具主梁、抓钩无变形”。
（2）管桩钢模气动吊具(产品合格证为“管桩钢模气动吊具(盖、底模双用)”)，位于上述起重机主梁下方悬挂，用作吊装管桩钢模。属天津渤旺建材有限公司所有，生产厂家为衢州市新扬机械制造有限公司，2022年9月出厂，型号为XY-ODDJ/02，出厂编号为2022091501。
依据天津市特种设备监督检验技术研究院出具的《天津渤旺建材有限公司3•19管桩钢模掉落事故技术分析报告》，“经现场试验，吊具在空载时开关灵敏；盖模抓钩正常开合，速度合适、同步；管桩钢模在盖模抓钩抓取固定可靠后进行作业的过程中进行倾斜、倾斜碰撞、主动打开气动装置以及主动打开气动装置后的倾斜与倾斜碰撞均无法发生钢模坠落”。

1）各设备现场照片如下：
 
图3-13 起重机及管桩钢模气动吊具
 
图3-14管桩钢模气动吊具
 
图3-15管桩钢模气动吊具的抓钩
2）管桩钢模气动吊具（XY-ODDJ/02）结构如图：
  图3-16管桩钢模气动吊具结构图
结构为：主梁、四套盖模抓钩、四套底模抓钩和气动系统。用于管模钢模的盖模、底模的吊运。
工作循环是空压机向主气路供气，通过各电磁阀控制抓钩动作。
盖模抓钩：控制电磁阀，气缸活塞杆伸出实现张爪，控制吊具下行，确保各抓钩均能抓住管模跑轮（吊环）后，控制电磁阀，使气缸活塞杆收回合爪，然后控制吊机运输管模，到达目的地待管模完全接触支撑面后再控制电磁阀，气缸活塞杆伸出实现张爪，完成运输。
（2）	管桩钢模
事故发生时，现场吊运的管桩钢模长14m，宽0.53m，位于工作台上部。管桩钢模如图3-17所示。
 
图3-17管桩钢模
（五）主要作业人员情况
1、前台组长：刘某权，男；事故发生时为天津聚宝鑫建筑工程有限公司前台组长，负责组织事故现场的生产作业。
2、作业人员甲： 杨某明，男；事故死者，事故发生时为天津聚宝鑫建筑工程有限公司杂工。 
3、作业人员乙：邵某伟，男；事故发生时为天津聚宝鑫建筑工程有限公司起重机司机。
（六）事故现场情况及事发过程
（本报告中事发过程依据现场监控视频、现场人员笔录）
1.	 2024年3月18日夜间，刘某权、杨某明、邵某伟及其他作业人员在事故现场夜班生产，该作业组主要负责管桩钢膜的吊装、合膜相关工作。其中，刘某权为前台组长，邵某伟为起重机司机，杨某明（事故死者）及其他人员为杂工。
2.	 2024年3月19日01时25分（视频开始时间）至01时28分，事故现场的作业人员杨某明及其他5名作业人员对管桩底膜中的管桩材料进行修整，刘某权（前台组长）在场。如图3-18所示。
 
图3-18 事故现场人员
3.	 01时28分13秒，刘某权发现管桩底膜缺少螺丝，指挥杨某明取螺丝并安装，杨某明离开事故现场约10米外的地点取螺丝。如图3-19、3-20所示。
 
图3-19刘某权发现管桩底膜缺少螺丝

图3-20杨某明取螺丝
4.	 01时28分38秒，邵某伟操作起重机吊装管桩盖膜至底膜上空，当盖模降至离底模约1m高时，司机操纵靠近起重机司机室一侧吊钩下降，此时盖模开始向司机室一侧倾斜。如图3-21所示。
 
图3-21盖模开始向司机室一侧倾斜
5.	 01时28分39秒，杨某明取回螺丝，并违规进入吊物下方开始安装。此时作业组长刘某权就在杨某明身旁，并未进行制止杨某明违规行为。如图3-22所示。
 
图3-22杨某明违规进入吊物下方安装螺丝
6.	 01时28分47秒，靠近起重机司机室一侧管桩钢模气动吊具下降至底模处，盖模与底模发生碰撞接触。如图3-23所示。
 
图3-23盖模与底模发生碰撞接触
7.	 01时28分48秒，盖模与底模发生碰撞接触后，从管桩钢模气动吊具盖模抓钩脱出，将作业人员杨某明压至盖模与底模之间。如图3-24所示。
 
图3-24盖模与底模发生碰撞接触后盖模从抓钩脱出
（七）救援过程描述
（本报告中救援过程主要依据现场监控视频、现场人员笔录）
1.	 2024年3月19日01时28分48秒，前台组长刘某权发现作业人员杨某明被砸中后，立即向其他在场人员呼救。
2.	 01时28分55秒，起重机司机邵某伟开始尝试用起重机起吊移开盖模。如图3-25所示。
 
图3-25起重机司机邵某伟开始尝试用起重机吊开盖模
3.	 01时29分16秒，起重机司机邵某伟起吊移开盖模失败，并造成司机室一侧的抱抓碰触盖模，使盖模滑落，盖模滑落后再次砸落到杨某明身上。如图3-26所示。
 
图3-26司机室一侧的抱抓碰触盖模使盖模滑落
4.	 01时29分48秒，由另外一台起重机起吊移开盖膜，杨某明与盖膜脱离，如图3-26所示。随后车间主任高某堂拨打了急救电话（120），伤者杨某明被运往蓟州区人民医院急救，于当日6点0分经抢救无效死亡，医院出具死亡证明中死亡原因为创伤性失血性休克 盆骨骨折。
 
图3-27另外一台起重机起吊移开盖膜
（八）事故上报情况
事故发生后，天津聚宝鑫建筑工程有限公司、天津渤旺建材有限公司对事故隐瞒未向属地政府及有关部门进行上报。
事故发生后，上仓镇人民政府未接到涉事企业和有关人员对事故的报告。

四、事故原因分析及事故性质
（一）	技术分析
1. 根据现场视频发现，事故发生时作业人员在吊运管桩钢模过程中位于被吊盖模的下方，盖模从抓钩上掉落将作业人员压至盖模与底模之间，如图4-1所示。
 
图4-1 事故现场视频①
2.对事故现场视频分析
（1）2024年3月19日01时28分38秒，当盖模降至离底模约1m高时，司机操纵靠近起重机司机室一侧吊钩下降，此时盖模开始向司机室一侧倾斜，如图4-2所示。
 
图4-2 事故现场视频②
（2）01时28分47秒，靠近起重机司机室一侧管桩钢模气动吊具下降至底模处，盖模与底模发生碰撞接触，如图4-3所示。
 
图4-3 事故现场视频③
（3）01时28分48秒，盖模与底模发生碰撞接触后，从管桩钢模气动吊具盖模抓钩脱出，将作业人员压至盖模与底模之间，此时盖模抓钩未张开，仍处于闭合状态，如图4-4所示。
 
图4-4 事故现场视频④
3. 管桩钢模受力分析，事故发生时，一侧钢模已经与管桩钢模下盖板接触，另一侧吊于索具上。导致未正确夹紧的盖模从管桩钢模气动吊具抓钩中松脱（如图4-5所示），随后盖模砸中事故死者。

图4-5管桩钢模气动吊具抓钩
（二）事故树分析
本次事故中，企业使用桥式起重机进行管桩钢模吊装作业。吊装作业过程中，发生人员伤害事故的原因可以结合事故树具体分析：

如图4-6所示，在“吊物掉下”和“吊物下面有人”的情况同时存在时，会发生起重伤害事故。其中，依据事故发生时的视频可知，事故发生时事故死者正在吊物下工作；而“吊物掉下”的原因，可能为图中X1—X7中的一个或者多个。依据天津市特种设备监督检验技术研究院出具的《天津渤旺建材有限公司3•19管桩钢模掉落事故技术分析报告》，“吊物掉下”的原因为“管桩钢模气动吊具盖模抓钩未能完全卡在盖模的吊环内”，属于	B2中的“吊物未夹紧”。因吊物已无法取证，不能排除或认定X1 “吊物自身缺陷”原因，也不能排除或认定X2 “起重人员操作不当”原因。X3—X7对应的原因可以排除。
（三）事故的直接原因
直接原因一：起吊前，管桩钢模气动吊具的抓钩未能完全卡在盖模吊环内，即吊具抓钩未完全加紧吊物。吊装过程中，盖模的一侧先与底模接触，随即盖模另一侧与抓钩作用力方向发生变化，导致未正确夹紧的盖模从吊具抓钩中松脱。
直接原因二：作业人员（事故死者）在吊装过程中违规进入吊物下方工作，被脱落的吊物砸中。
（四）事故的间接原因
1．天津聚宝鑫建筑工程有限公司未建立并执行各项安全管理制度，未按要求对涉事起重机司机及工人进行安全教育培训，作业人员缺乏必要的安全知识及安全技能；未建立风险管控及隐患排查制度，员工未能及时发现工作场所安全隐患；未制定安全操作规程，现场人员违章作业；企业未制定安全生产责任制，未与员工签订安全责任书，员工安全职责不清，作业人员安全意识淡薄。
2．天津渤旺建材有限公司安全管理责任落实不到位，未严格履行对天津聚宝鑫建筑工程有限公司的安全监督管理职责。
（五）事故的主要原因
1. 主要原因一：天津聚宝鑫建筑工程有限公司作业流程不规范，起吊前未安排人员确认吊物是否夹紧，导致吊装过程中吊物坠落。
2. 主要原因二：作业人员（事故死者）在吊装过程中违规进入吊物下方工作，违反了《起重机械安全规程  第1部分：总则》GB 6067.1-2010中17.2.4（b）“任何人不得在悬停载荷的下方停留或通过”的要求。
（六）事故的次要原因
1. 天津聚宝鑫建筑工程有限公司，未制定安全操作规程，现场人员违章作业。
2. 天津聚宝鑫建筑工程有限公司未按要求对涉事起重机司机及工人进行安全教育培训，作业人员缺乏必要的安全知识及安全技能。
3. 天津渤旺建材有限公司安全管理责任落实不到位，未严格履行对天津聚宝鑫建筑工程有限公司的安全监督管理职责。
（七）事故性质
经事故调查组调查、取证、分析及技术鉴定单位出具的《技术分析报告》，调查组认定，天津渤旺建材有限公司“3.19”起重机械相关事故是一起车间作业人员在吊装过程中违规进入吊物下方工作，被脱落的吊物砸中造成的责任事故。依据《特种设备事故报告和调查处理导则》(TSG03-2015)2.5.1(9)的规定，该事故不属于特种设备事故，属于特种设备相关事故。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第一款第四项的规定，确定该特种设备相关事故等级为一般事故。
五、责任认定及处理建议
（一）相关人员责任认定和处理建议
1.前台组长：刘某权，男；事故发生时为天津聚宝鑫建筑工程有限公司前台组长，负责组织前台的生产作业。对区域内作业人员进入危险区域未及时警告阻止，对事故的发生负有责任。建议由公安蓟州分局立案处理。    
2.作业人员甲： 杨某明，男；事故死者，事故发生时为天津聚宝鑫建筑工程有限公司杂工，安全意识淡薄，缺乏必要的防范风险的知识，违规进入危险区域，对事故的发生负有责任。鉴于其在事故中死亡，免予追究责任。
3.作业人员乙：邵某伟，男；事故发生时为天津聚宝鑫建筑工程有限公司起重机司机。起吊前，管桩钢模气动吊具的抓钩未能完全卡在盖模吊环内，即吊具抓钩未完全加紧吊物。吊装过程中，盖模的一侧先与底模接触，随即盖模另一侧与抓钩作用力方向发生变化，导致未正确夹紧的盖模从吊具抓钩中松脱，对事故的发生负有责任。建议由公安蓟州分局立案处理。
4.刘某，男，天津聚宝鑫建筑工程有限公司法定代表人，是本单位安全生产工作第一责任人，未推动建立并执行各项安全管理制度，未按要求对工人进行安全教育培训，同时发生事故后进行瞒报。建议蓟州区市场局依照《中华人民共和国特种设备安全法》实施行政处罚。
5.姜某，男，天津渤旺建材有限公司法定代表人，是本单位安全生产工作第一责任人，对督促、检查本单位安全生产责任制落实工作不利，未及时消除安全事故隐患。建议蓟州区市场局依照《中华人民共和国特种设备安全法》实施行政处罚。
（二）相关单位责任认定和处理建议
1.天津聚宝鑫建筑工程有限公司，未制定安全操作规程，现场人员违章作业；
作业流程不规范，起吊前未安排人员确认吊物是否夹紧，导致吊装过程中吊物坠落；未按要求对涉事起重机司机及工人进行安全教育培训，作业人员缺乏必要的安全知识及安全技能等造成发生一般事故及发生事故后进行瞒报等行为。建议蓟州区市场监督管理局按照《中华人民共和国特种设备安全法》的规定，对其实施行政处罚。
2.	天津渤旺建材有限公司安全管理责任落实不到位，未严格履行对天津聚宝鑫建筑工程有限公司的安全监督管理职责等发生一般事故及发生事故后进行瞒报等行为。建议蓟州区市场监督管理局按照《中华人民共和国特种设备安全法》的规定，对其实施行政处罚。
（三）属地政府责任认定和处理建议
    蓟州区上仓镇人民政府未严格落实属地安全监督管理责任。建议向蓟州区人民政府作出深刻书面检查。

六、事故防范和整改措施建议
该起事故暴露出相关企业安全发展理念树的不牢、安全主体责任严重缺失，相关政府部门监管责任落实不到位 等问题。为深刻汲取事故教训，举一反三，强化事故防范和问题整改，进一步提升安全管理能力和水平， 提出如下建议。 
（一）牢固树立以人民为中心的发展思想。
上仓镇人民政府、天津聚宝鑫建筑工程有限公司、天津渤旺建材有限公司要深入学习领会习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，将“人民至上、生命至上”作为安全工作的根本理念和价值追求，进一步树牢安全发展理念，深刻汲取事故教训，举一反三，以更加严格的措施强化综合治理、精准治理，严格落实各方责任，坚决守住不发生重特大事故底线。要进一步建立健全安全协调联系机制，及时协调、解决安全监督管理中存在的问题。要扎实开展安全生产治本攻坚三年行动，着力提升重大隐患排查整治质效，坚决消除监管的薄弱环节和管理漏洞。上仓镇人民政府、天津聚宝鑫建筑工程有限公司、天津渤旺建材有限公司要以“时时放心不下”的责任感，切实提升发现问题、解决问题的强烈意愿和能力水平，推动安全责任和各项风险防范措施落实到细节末梢和最终环节，以工作落实的确定性全力应对风险隐患的不确定性，切实保障人民群众生命财产安全。
（二）全面压实企业主体责任。
1. 天津聚宝鑫建筑工程有限公司应按照法律法规要求建立健全并落实本单位全员安全生产责任制、制定安全生产规章制度和操作规程、落实安全生产教育和培训计划、落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制、及时消除生产安全事故隐患、实施生产安全事故应急救援预案等，形成完备的安全管理体系。
2． 天津聚宝鑫建筑工程有限公司应加强从业人员全员，尤其起重作业人员的入场(厂)及日常教育培训工作，切实提高员工危险因素辨识能力，有效规避工作中的风险。
3. 天津渤旺建材有限公司应严格履行对天津聚宝鑫建筑工程有限公司的安全监督管理职责，加强对天津聚宝鑫建筑工程有限公司检查力度，切实发现存在的问题隐患。要紧盯该单位存在问题的整改情况，督促尽快整改到位，推动其安全管理本质提升，避免此类事故再次发生。
（三）着力强化安全生产监管。
上仓镇人民政府要加强监管力量、优化工作机制、加强资源保障，深入推进行风建设和作风建设，提高安全监管水平。要切实提升监督检查质效，严格按照相关规定组织实施监督检查，现场检查要做到实而不虚、见底清零，准确掌握企业安全管理真实情况，检查发现的问题隐患要实行清单管理、建账销号、闭环治理，真正把发现和消除事故隐患落在实处。要全面强化企业主体责任意识，将安全宣传教育贯穿到安全工作的全过程、各方面，推动企业掌握并严格遵守相关法律、法规、规章制度和安全技术规范，督促企业建立分级负责的责任体系，不断提高安全生产水平。
七、依据资料
1、事发现场视频资料；
2、现场勘察影像资料；
3、现场人员问询资料；
4、《天津渤旺建材有限公司3•19管桩钢模掉落事故技术分析报告》
5、《天津渤旺建材有限公司3•19管桩钢模掉落事故技术问题专篇》

天津渤旺建材有限公司“3.19”起重机械相关事故调查组

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