1.事故简介

2016年7月15日17时35分左右，龙口市东海园区金域蓝湾B区三期工程

(以下简称“事故工程”)29号楼施工现场发生施工升降机坠落事故，升降机自18层楼处坠落，机内共有8人，坠落发生后被立即送往医院，经全力抢救无效死亡。

2016年7月14日，根据事故工程29号楼项目经理和工地管理员的多次电话

要求，机械设备租赁有限公司经理安排安装班长、安装人员到金域蓝湾B区三期工.程29号楼，进行施工升降机加节作业。13时30分左右，安装2人到达建筑工地，联系了塔吊操作人员协助进行施工升降机加节作业。两人首先拆除了施工升降机限位器，又拆除了封头，借用工地钢筋工的对讲机与塔吊操作人员协调，吊装已连接在一起的标准节(6个标准节连接在一起)，先后共吊装两次，一共安装了12节标准节，高度达到23层楼高，在第18层顶端水平梁上架设了第6道附墙架。约18点30分，安装2人在加装的标准节大部分仅安装了对角的2个螺栓、约21层楼高位置未架设附墙架的情况下，拉下施工升降机电闸后，下班离开工地。

7月15日，因其他小区建筑工地急需对塔吊进行顶升作业，安拆人员去了

另外工地进行塔吊顶升作业，未继续完成事故工程29号楼施工升降机的加节作业。15日，龙口市有降雨，直到14时左右，雨停。14时左右，安拆人员来到事故工地，乘事故施工升降机至17楼，并爬到24层预埋塔吊附着套管，为一座在

用塔吊顶升做准备，没有继续对施工升降机进行加节作业。约17时35分，7名木工拟到24层进行模板支护作业，连同瓦工（工地指定施工升降机操作人员，

无升降机操作资格证书)一起乘施工升降机西侧吊笼上行至约19层楼时，施工升降机导轨架上端发生倾覆，第36节标准节的中框架上所连接的第6道附墙架的小连接杆耳板断裂、大连接杆后端水平横杆撕裂，导轨架自第34节和第35节连接处断开，施工升降机西侧吊笼及与之相连的第35至45节标准节坠落地面，

8名乘坐施工升降机的人员随之一同坠落地面。

2.事故原因

(1)直接原因

1)在施工升降机本次加节作业尚未完成、未经验收的情况下，使用单位的施工升降机操作者搭载7名施工人员上行到第19层楼，超过了安全使用高度；

2)在导轨架第34、35节标准节连接处只有对角2个连接螺栓，达不到安装要求：

3)第6道附墙架未安装可调连接杆，大连接杆的后水平横杆拼接补焊，不符合设计要求；

4)使用说明书要求导轨架自由端高度不大于7.5m,第6道附墙架以上导轨

架自由端高度达到14.25m,增加了自由端对导轨架中心产生的倾覆力矩（不平衡弯矩)。

当西侧吊笼上行至第19层楼时，吊笼和人员重量及导轨架自由端附加弯矩

对导轨架中心产生的倾覆力矩作用在第6道附墙架上，超出了附墙架的承载能力，致使附墙架断裂；第35、36节标准节连接面产生分离趋势，第36节以上的导轨架及吊笼向西倾覆，倾覆力矩瞬间陡然增加，导致第35节以上导轨架失稳，第34节（东南角）上部和第35节（西北角）下部标准节撕裂，第34节和第35节标准节连同吊笼及上部导轨架倾覆坠落。

(2)间接原因

1)总包单位及项目部管理混乱，安全生产主体责任不落实。

该公司安全生产责任制、安全管理规章制度不健全，未严格落实教育培训制

度，未按规定定期组织事故应急演练；施工项目部机构不健全、管理人员不到位，安排不具备项目经理资格的人作为项目负责人履行项目经理职责；在原《施工许可证》已废止、未重新申办《施工许可证》的情况下擅自开工建设；将承包工程全部肢解转包给个人施工；未认真贯彻落实建筑行业“工程质量两年治理行动”“安全生产大排查快整治严执法活动”相关要求，公司总部未对金域蓝湾B区三期工程项目部施工现场管理情况进行过安全检查，未能及时发现并整改事故施工升降机安装、使用过程中存在的违法行为。

该公司项目部形同虚设，未能有效履行项目部管理职责，没有明确安全管理

人员，没有建立安全生产规章制度，对各承包人承建的施工现场“以包代管”，安全管理基本失控，未落实现场施工人员教育培训制度，未按规定组织应急演练，没有开展班组安全技术交底，未审核施工升降机安装单位和安装人员资质、专项施工方案；安全检查流于形式，现场临边孔洞防护不到位、水平网搭设不规范，隐患大量存在，对监理单位提报的塔吊、升降机安装单位和人员资质、报检手续不全等问题未采取有效措施予以解决，致使塔吊、升降机等违规投入使用。

项目经理安全意识极其淡薄，未组织进场施工人员安全教育培训，未进行必

要的班组技术交底；明知无施工升降机安装资质与安拆单位签订租赁安装协议，由其进行施工升降机安装；在施工升降机未进行自检、专业检验检测和使用、租赁、安装、监理等单位“四方”验收的情况下，违规使用施工升降机，且安排无操作资格人员操作施工升降机；对监理单位提出的监理通知单要求整改事项置之不理，对施工现场安全管理不到位，致使现场存在大量事故隐患。

2)设备租赁有限公司安全生产主体责任严重不落实。

公司内部安全管理不规范。未成立安全管理机构或配备专职安全管理人员，

安全生产责任制和安全管理制度不健全，安全培训教育不到位。

严重违反施工升降机安装使用有关规定。无安装资质承揽施工升降机安装业

务，违规从事起重机械安装作业；施工升降机安装作业未编制专项施工方案，也未按要求向主管部门进行告知，且安排无施工升降机安拆作业资质的人员参与安装作业。安装完成后，未严格按要求进行自检、专业机构检验检测，也未经过使用单位、租赁单位、安装单位、监理单位四方联合验收，即默认使用单位投入使用。对施工单位安排无操作资格的人员操作施工升降机、未经验收合格的情况下擅自使用施工升降机的行为制止不力。

施工升降机加节作业留存严重事故隐患。加节作业时，违规使用不合格附墙

架，施工升降机加节和附着安装不规范，加装的部分标准节只有两个螺栓连接，自由端高度严重超标，未使已安装的部件达到稳定状态并固定牢靠的情况下停止了安装作业，也未采取必要防护措施、没有设置明显的禁止使用警示标志。

3)监理单位职责落实不到位。

对监理的工程项目，未按照规定人数配备监理人员，项目总监基本未参与现

场监理活动；施工监理工作统一协调、管理不到位，未督促该项目施工单位落实安全生产责任制度和安全教育培训制度，未督促监理指令和通知的有效落实；未发现施工许可证过期无效，在不具备开工条件的情况下签发开工令，允许项目无证开工建设；未依照《建筑起重机械安全监督管理规定》的有关规定，审核施工升降机特种设备制造许可证、产品合格证、起重机械制造监督检验证书、备案证明等文件；未审核施工升降机安装单位、使用单位的资质证书、安全生产许可证和特种作业人员的特种作业操作资格证书；未审核施工升降机安装、拆卸工程专项施工方案；也未监督安装单位执行施工升降机安装专项施工方案；对发现存在施工升降机未进行检验、验收等问题时，未采取有效措施要求相关单位整改；对安装单位、使用单位拒不整改的情况，也未及时向建设行政主管部门报告。对施工现场安全生产监理流于形式，未发现并纠正临边孔洞无防护、脚手架无水平网等问题。

4)工程合作建设单位职责落实不到位。

在原《施工许可证》已自行废止、施工单位发生变更的情况下，未重新申办

《施工许可证》即允许总承包方开工建设，对施工单位协调管理不到位，未发现并制止施工单位转包、违法分包等违法违规行为。

5)建设单位对下级公司安全监督管理不到位。

履行甲方职责工作不力，未能及时发现建设主体的工程《施工许可证》过期

废止的问题；确定的合作开发管理模式有问题，对合作开发项目以合作代管理，规定不把合作开发项目纳入集团安全管理范畴，对合作开发建设项目安全监督指导缺失。

6)市住建局及其下属建筑业管理处、建设工程招投标管理办公室履行建筑

行业安全生产监督管理职责不到位。

没有发现工程施工许可证过期作废的问题，且对已废止的施工许可证变更了

设计单位和监理单位、出具了《施工许可证》合同竣工日期延期的证明。未对工程市场行为进行监督检查，没有发现施工单位转包、非法分包等违法违规行为。

对施工现场安全生产监管不到位，对工程现场安全检查不细致、对发现的问题和隐患督促整改不力，尤其是对塔吊、升降机未经检验合格即投入使用的问题，仅下达整改通知书，没有提出明确整改意见，也未进行整改情况复查，致使施工现场安全隐患长期存在，塔吊、升降机等长期违规使用。

7)市政府对建筑施工行业“大排查快整治严执法”活动指导不到位。

未能全面贯彻落实省政府组织开展的“安全生产大排查快整治严执法活

动”，对安全生产隐患排查整治领导组织不力，安全生产大排查、大整改不够

深入、细致，存在盲区、死角；未严格督促龙口市住房和规划建设管理局及其下属单位依法履行建筑行业安全生产监管职责，对工程“打非治违”工作指导

不力。

3.事故处理

(1)司法机关已采取措施人员：

工地管理员，对此次事故的发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，已于

8月1日被刑事拘留，8月15日被批准逮捕。项目经理对此次事故的发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，已于8月1日被刑事拘留，8月15日被批准逮

捕，通报江西省住房和城乡建设厅，建议对项目经理吊销其执业资格证书，5年内不予注册。设备租赁公司事故升降机现场安装负责人，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，已于8月1日被刑事拘留，8月15日被批准逮捕，提请上级发证机关吊销施工升降机、塔式起重机建筑施工特种作业操作资格证，5年内不予注册。机械设备租赁有限公司事故升降机现场安装人员，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，已于8月1日被刑事拘留，8月15日被批准

逮捕，提请上级发证机关吊销塔式起重机建筑施工特种作业操作资格证，5年内不予注册。机械设备租赁有限公司经理，对事故发生负有主要领导责任，涉嫌重大责任事故罪，已于8月1日被刑事拘留，8月15日被批准逮捕，提请上级发证机关吊销其施工升降机、塔式起重机建筑施工特种作业操作资格证，5年内不予注册。现场监理员，对事故发生负有直接监理责任，涉嫌重大责任事故罪，已于8月1日被刑事拘留，8月15日被取保候审，提请上级发证机关依法吊销注册监

理工程师证，5年内不予注册。工程项目总监，提请上级发证机关依法吊销注册监理工程师证，5年内不予注册。总包单位法定代表人、总经理，对事故发生负有领导责任，涉嫌重大责任事故罪；鉴于事故发生后，能够积极组织、参与事故抢救，积极配合调查、主动赔偿损失，于8月8日取保候审。

上述人员属于党员的，待司法机关追究确定刑事责任后，按干部管理权限依

法依规给予相应的党纪处分。

(2)建议给予党政纪处分的有关责任人员：

合作建设单位总经理，建议撤销其公司职务。建设单位董事、总经理，建议

予以降级，建议给予其党内警告处分。市建筑业管理处安监一科副科长，建议给

予其撤职处分，建议给予其党内严重警告处分。市建筑业管理处综合科副科长，

建议给予其记过处分。市建设工程招投标管理办公室科员，建议给予其记过处分。市建筑业管理处副主任，分管安监一科、安监二科，建议给予其党内严重警告处分。市建筑业管理处副主任，分管办公室，建议给予其警告处分。市建筑业管理处主任，主持建筑业管理处全面工作，建议给予其记过处分。市住房和规划建设管理局党委委员，龙口市重点工程建设办公室主任，主持重点工作建设办公室工作，分管建筑业管理处，建议给予其记过处分。市住房和规划建设管理局党委委员，分管建设工程招投标管理办公室，建议给予其警告处分。市大飘山省级自然保护区管理处党工委书记、市住房和规划建设管理局局长（副县级），主持住房和规划建设管理局全面工作，建议给予其警告处分。市委常委、副市长，分管城市建设工作，建议给予其警告处分。

(3)对相关责任单位的处理建议：

建设开发单位，对该工程停止施工，限期1个月改正，处工程合同价款2%

的罚款(1%~2%)，由龙口市住房和规划建设管理局对总经理、项目实际负责

人分别处单位罚款数额10%的罚款，建议由市安全生产监督管理局分别给予25

万元行政处罚。总包单位，责令市住房和城乡建设局对该工程停止施工，限期改

正(1个月)、处3万元罚款(3万元以下)。处工程合同价款1%的罚款(0.5%~

1%),对公司法人处单位罚款数额10%的罚款(5%~10%)。依据有关规定停

止该企业在市范围内承接新的工程项目的资格。建议通报省建设行政主管部门，

由其依法进行处理。建议由市安全生产监督管理局给予80万~100万元行政处

罚。机械设备租赁公司，事故升降的租赁、安装单位，予以取缔，没收违法所

得，处以工程合同价款4%的罚款(2%~4%)；对公司法人处单位罚款数额

10%的罚款(5%~10%)。建议由市安全生产监督管理局给予80万~100万元

行政处罚。监理单位，提请上级发证机关依法吊销监理单位监理乙级资质证书。

建议由烟台市安全生产监督管理局给予50万元行政处罚。对建设单位和合作建

设单位本年度诚信考核直接认定为不合格，暂停其参与市范围内建设生产经营活

动的资格，责令限期整改，整改时间不少于6个月。建议责成市住房和规划建设

管理局向市委、市政府作出深刻书面检查；市委、市政府向上级市委、市政府作

出深刻书面检查。建议给予市政府安全生产“黄牌警告”，时限自2016年7月15

日—2017年7月14日。