2016年11月3日12时45分左右，在浦东新区高东路118号，上海嘉里食品工业有限公司（以下简称“嘉里食品公司”）厂区内，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发[2009]12号）以及新区人民政府的委托，由浦东新区安全生产监督管理局（以下简称“浦东安全监管局”）牵头，会同上海市公安局水上公安局、浦东新区总工会、浦东新区监察局，并邀请浦东新区人民检察院组成调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、基本情况

（一）嘉里公司罐内防腐维修工程发包情况

徐州华东防腐安装工程有限公司（以下简称“徐州防腐公司”） 承接了嘉里食品公司罐内防腐维修工程，双方于2016年9月14日，签订了《建设工程施工合同》和《安全生产管理协议》。

（二）相关单位基本情况

1.嘉里食品公司：成立于2001年12月10日，住所：上海市浦东新区高东路118号B区，法定代表人：牛余新，公司类型：有限责任公司（外国法人独资），经营范围：生产、加工食用油、食用油脂后加工、分类、油脂包装品的生产，销售自产产品等。

2.徐州防腐公司：成立于2001年7月12日，住所：西安南路83号，法定代表人：朱峰，公司类型：有限责任公司，经营范围：防火、防腐、保温、防水、设备安装等，消防设施工程专业承包壹级、防水防腐保温工程专业承包壹级，证书编号：D232007063，安全生产许可证编号：（苏）JZ安许证字[2005]030031-2。

（三）安全管理情况

1.嘉里食品公司制定了《安全生产标准化管理手册》和《危险作业安全操作》等操作规程，对徐州防腐公司进行了项目现场安全交底。

2.徐州防腐公司制定了《安全生产管理制度》和《油罐防腐施工组织设计》，根据操作规程油罐内作业开具危险作业相应的许可证，对新进人员进行了三级教育培训。

二、事故发生经过和救援情况

2016年11月3日，徐州防腐公司班组长李图彬带领王先玉、尤成龙、刘培东等人对B107油灌内壁进行防腐作业，具体分工为李图彬和王先玉二人交替进行罐壁内喷砂和人孔处监护（2小时一轮换），其余二人为小工，负责装沙。下午12时30分，李图彬进入罐内，爬上脚手架，在脚手架跳板上进行喷砂作业的准备工作，在罐外人孔处王先玉突然听到“砰”的一声，探头朝人孔内一看，发现李图彬摔在了罐底地面上，王先玉立马和尤成龙、刘培东一同将李图彬从罐内抬出，并拨打了“120”和“110”，“120”到场检查后确认李图彬已死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

死者：李图彬，男，1970年12月30日出生，江苏沛县人，身份证号码：320322**********33，喷砂作业班组长，系徐州防腐公司临时工。

（二）直接经济损失

事故善后补偿人民币86万元。

四、现场勘查情况及鉴定情况

1.事故现场位于食用油灌区B107罐内，距东面罐壁约3米处地面上有一件带有血迹的防护服（经辨认是死者所穿戴），油罐高约19.8米，直径约11.7米，已完成罐壁四分之一层的喷砂工作。

2.油罐内脚手架为满堂架手架，但未设水平安全网、防护栏和挡脚板等防坠落措施，脚手架每层高度约1.8米，靠近罐壁的第三层脚手架铺设了一圈跳板，跳板长3米，宽0.5米，通过两块跳板并排铺设的方式作为作业面，跳板与罐壁最近距离为0.5米，最远距离为1米，罐壁东面的跳板上挂着一把喷砂枪和一条安全带。

3.勘察分析说明

根据现场勘查及调查分析：李图彬爬上脚手架，到达作业位置后，未挂扣固定安全带，失稳从高处坠落致死。

（二）公安部门居民死亡确认书：死亡原因，高坠，确认依据尸表征象。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

李图彬安全意识淡薄，在脚手架缺少预防高处坠落安全措施的情况下，未挂扣安全带，失稳坠落致死。

2.间接原因

徐州防腐公司，施工组织管理不力，未按照施工方案搭设脚手架并进行验收，隐患排查治理工作落实不力，对存在的事故隐患，未及时采取加强现场管理等措施。

（二）事故性质

调查组认定，“11.3”高处坠落死亡事故是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、事故责任认定和处理建议

（一）对事故责任人的认定和处理建议

1.李图彬，徐州防腐公司班组长，安全意识薄弱，在缺少预防高处坠落安全措施的情况下，未挂扣安全带，失稳坠落，对事故的发生负有责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。

2.李忠原，徐州防腐公司项目主要负责人，未能履行安全管理职责，施工组织管理不力，未按照施工方案要求对搭设的脚手架进行验收，对事故的发生负有领导责任，建议徐州防腐公司依据企业规章制度予以严肃处理。

(二）对事故单位的责任认定和处理建议

徐州防腐公司，施工组织管理不力，未按照施工方案搭设脚手架并进行验收，隐患排查治理工作落实不力，对存在的事故隐患，未及时采取加强现场管理等措施。违反了《安全生产法》第十七条生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。第三十八条生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报的规定，对事故的发生负有责任。建议浦东安全监管局依法给予行政处罚。

七、事故防范措施和整改建议

徐州防腐公司，要吸取事故教训，进一步加强和完善施工组织管理工作，根据施工组织设计要求，切实落实施工过程中各个环节的安全措施并加强施工现场检查，确保安全生产。

嘉里食品公司要进一步加强施工作业的安全管理，履行发包方职责，对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。