2016年11月21日13:15时左右，新场镇古博路13-19号上海顶杰科技发展有限公司发生一起高处坠落事故，造成一名工人受伤，后经送周浦医院抢救无效死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发[2009]12号）的要求，以及新区人民政府的授权，浦东新区安全生产监督管理局（以下简称“浦东安全监管局”）牵头，会同浦东新区总工会、浦东新区监察局、上海市公安局浦东分局、新场镇人民政府，并邀请浦东新区人民检察院组成调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）项目基本情况

新场镇古博路13-19号上海顶杰科技发展有限公司（以下简称顶杰公司）的消防工程由上海石化消防工程有限公司（石化消防公司）承揽，工程内容为烟感报警系统、水喷淋系统，工程预算价格为660000元。

（二）相关单位基本情况

1.石化消防公司：成立于1993年7月26日；住所：上海市崇明建设镇建设公路2028号1幢172室；法定代表人：王升；公司类型：有限责任公司（国内合资）；经营范围：从事货物进出口及技术进出口业务，消防工程，消防器材销售维修，建筑工程，装饰工程，市政工程，钢结构制作，油漆保温，防腐工程，土方工程，管道工程（除特种设备），管道机械（除特种设备）维修，电器设备、仪表生产装置，塑料、化工化纤（除危险化学品、监控化学品、烟花爆竹、民用爆炸物品、易制毒化学品）、汽配、建材、机电设备、五金交电、铝合金制品、环保设备及配件、石材、办公用品、服装鞋帽销售，消防设施维护及保养，消防车辆销售，消防设备维修及销售。持有石油化工工程施工总承包三级，消防设施工程专业承包一级、防水防腐保温工程专业承包二级，建筑装修装饰工程专业承包二级，建筑机电安装工程专业承包三级资质证书（证书编号：D231513279），有效期至2021年3月6日。安全生产许可证编号：（沪）JZ安许证字[2016]011841-01。

2.顶杰公司：成立于2003年12月29日；住所：浦东新区新场镇古博路13-19号（单）；法定代表人：施学理；公司类型：一人有限责任公司（外商投资企业法人独资）；经营范围: 许可经营项目：包装印刷，塑料包装制品的生产、销售，从事货物及技术的进出口业务，自动化设备专业领域内的技术开发、技术服务、技术转让、技术咨询，喷绘机、雕刻字机、服装自动设备、变频器、电机、喷绘材料（除专控）制造、加工、销售，自由房屋租赁，仓储（除危险品）。

（三）主要承发包关系情况

1.2016年4月29日，顶杰公司与石化消防公司签订《消防工程合同》。

（四）安全管理情况

1.顶杰公司、石化消防公司现场负责人陈志雄、俞小飞都不具备项目现场安全管理资格。

2. 顶杰公司未与石化消防公司签订消防工程的安全生产管理协议书或在承包合同中约定各自的安全生产管理职责。

3. 石化消防公司对现场作业人员（包括王站生）进行过安全教育培训，并有书面记录，但针对性不够。

4. 石化消防公司现场安全管理不到位，未按照公司制定的《安全检查制度》进行现场巡检并做好记录。

5. 石化消防公司制定有消防工程项目施工方案，但针对性不强。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

11月17日，石化消防公司试压发现有漏水点，19日漏水维修处理完毕，21日对消防喷淋管道再次灌水试压，石化消防公司的周建政、周伟洋、王站生从早上开始在现场检查是否有漏水点，直到11：:30三人到食堂吃过饭后，周建政和周伟洋收拾好工具先装一车回公司，石化消防公司现场负责人俞小飞让王站生继续进行漏水检查，14时左右，在三号车间进行墙面粉刷的工人发现王站生坠落在地面。

（二）应急救援情况

14时左右在得知王站生在三号车间高处坠落受伤后，顶杰公司现场负责人陈志雄拨打了120和110电话，120急救车到达现场并将王站生送往周浦医院进行抢救，但因伤势过重抢救无效于21日14时43分死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：王站生，男，41022198107280613，河南省清丰县人。石化公司水电工，临时工，未签订劳动合同。

（二）事故直接经济损失

事故善后补偿人民币110万元整

四、现场勘查情况（或技术鉴定分析及调查情况）

（一）事故现场勘查及调查分析情况

顶杰公司三号车间层高约7M，消防喷淋管道高度约为6.5M，水泥横梁下沿高度约4.5M，水泥横梁上沿高度约5M， 事发时液压升降机的高度约6M，整个三号车间中间自南向北均匀分布有十三根柱子，死者王站生当时坠落的位置在中间柱子北侧，液压升降机的位置在中间柱子东侧，中间柱子的周围地面有大量水，位于中间柱子北侧约2米的上方喷淋管道有一处漏水点。

（二）技术鉴定情况

司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的鉴定意见为：王站生的死亡原因符合高坠至头部损伤死亡。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

石化消防公司施工人员王站生进行登高作业离开作业篮时未佩戴安全带，导致高处坠落死亡

2.间接原因

（1）石化消防公司对从业人员安全教育培训不到位，从业人员安全意识薄弱，进行登高作业时未按规定佩戴劳防用品。

（2）石化消防公司现场施工过程隐患排查治理不到位，未及时发现并消除施工现场存在的违章行为和事故隐患。

（3）顶杰公司未与石化消防公司签订安全生产管理协议或在合同中约定各自的安全管理职责，现场安全生产管理不到位，未能定期进行安全检查并发现问题及时督促其整改。

（二）事故性质

事故调查组认定，“11.21”事故是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任人的认定和处理建议

1.王站生   石化消防公司临时水电工，安全意识淡薄，违章作业，进行登高作业离开作业篮时未佩戴安全带，由于王站生在此次事故中已死亡故不再追求其责任。

2.俞小飞   石化消防公司现场负责人，隐患排查治理不到位，未及时发现并消除施工现场存在的违章行为和事故隐患。对事故发生负有责任，建议石化消防公司依据企业规章制度予以处理。

3.陈志雄   顶杰公司现场负责人，现场安全生产管理不到位，未能定期进行安全检查并发现问题及时督促其整改。对事故发生负有责任，建议顶杰公司依据企业规章制度予以处理。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

石化消防公司对从业人员安全培训教育不到位，导致从业人员安全意识淡薄，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程……”的规定,未及时发现并消除王站生登高作业离开作业篮时未佩戴安全带的违章行为，违反了《上海市安全生产条例》第三十四条第一款“生产经营单位对本单位的生产安全事故隐患治理负全部责任，发现事故隐患的，应当立即采取措施予以消除……”和《中华人民共和国安全生产法》第四十三条第1款“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查……”的规定，对事故的发生负有责任，建议浦东安全监管局依法给予行政处罚。

七、事故防范和整改建议

（一）石化消防公司、顶杰公司要认真吸取事故教训，举一反三，将事故情况及调查处理情况向全公司进行通报。

（二）石化消防公司、顶杰公司要建立健全安全生产责任制及相关安全管理制度，并能在日常生产过程中严格按制度落实执行。

（三）石化消防公司、顶杰公司要加强施工现场负责人的安全管理培训教育，提高现场管理人员的管理水平。

（四）石化消防公司要加强对施工人员的安全教育培训，施工安全交底要更有针对性，杜绝安全教育、安全交底走过场的现象。