2024年2月25日，松江区永丰街道永航路812号6幢-4上海焕绿环保科技有限公司堆场内发生1起高处坠落事故，造成1人死亡。事故发生后，区应急管理局、区公安分局和永丰街道办事处等单位有关人员即赴事故现场开展调查，并督促相关单位做好善后工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号），区应急管理局会同区公安分局、区总工会和永丰街道办事处组成了松江永丰街道上海焕绿环保科技有限公司“2·25”一般高处坠落事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见和事故防范与整改措施。

经调查认定，松江永丰街道上海焕绿环保科技有限公司“2·25”一般高处坠落事故是一起因事故单位上海焕绿环保科技有限公司在高处作业过程中未采取防坠落措施、未督促高处作业人员佩戴安全帽等劳动防护用品，和场地出租方上海怡武实业发展有限公司未对承租单位安全生产工作统一协调管理、未定期对承租单位进行安全检查而造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位概况

上海焕绿环保科技有限公司（以下简称“焕绿公司”），2023年6月20日注册成立，注册地址：上海市松江区永航路812号6幢-4，统一社会信用代码：91310117MACMN85T54，法定代表人：胡勇，注册资金：人民币500万。公司主要从事木材收购，木材销售等业务。行业主管部门是松江区经济委员会，安全监管部门是松江区应急管理局。

上海怡武实业发展有限公司（以下简称“怡武公司”），2017年9月27日注册成立，注册地址：上海市松江区永丰街道玉树路269号5号楼33305室，统一社会信用代码：91310117MA1J2F8F19，法定代表人：孙小平，注册资金：人民币500万。公司主要从事物业管理、自有房屋租赁等业务。行业主管部门是松江区经济委员会，安全监管部门是松江区应急管理局。

（二）场地租赁关系

2023年6月，焕绿公司与怡武公司签订《场地租赁合同》，承租了松江区永航路812号6幢-4场地，面积2.5亩，用于堆放废旧木制托盘，合同有效期是2023年9月至2024年9月。同时，双方也签订了《租赁安全生产管理协议》，约定了各自的安全生产责任和义务。

（三）事故相关单位安全管理情况

1.焕绿公司

焕绿公司未建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，对租赁使用的堆场日常安全管理不严，未制定装卸货作业操作规程。焕绿公司未按规定对作业人员进行安全教育和培训考核，对登高等危险作业未按要求进行安全技术交底。焕绿公司未给作业人员佩发安全帽等劳动防护用品，未采取防坠落措施确保装卸货作业人员高处作业安全。

2.怡武公司

怡武公司将永航路812号6幢-4堆场出租给焕绿公司，虽与焕绿公司签订了专门的安全管理协议，但是未按照协议要求定期对承租单位进行安全检查，督促消除事故隐患，未履行对承租单位安全生产统一、协调、管理职责。

（四）事故发生经过

2024年2月25号上午，松江区永丰街道永航路812号6幢-4堆场内，焕绿公司组织郑林、黄军富、吴昌发3名工人进行木托盘装车作业。按照作业分工，郑林在地面上开装木机将托盘传送至货车上，黄军富、吴昌发2人站在货车上整理托盘，其中黄军富在车头位置，吴昌发在车尾位置。

现场监控显示，9时52分许，货车上已装载了约3米高的托盘，黄军富、吴昌发2人站在最上层的托盘上整理货物，这时一托盘突然倒下并砸中吴昌发，吴昌发随之失稳从货物临边坠落至地面（坠落高度约4米）。货车上的黄军富第一时间发现并大声叫喊，在一旁的工人郑林和老板胡勇听到喊声后立马上前查看情况，见状胡勇立即拨打了120急救电话。几分钟后救护人员到场将吴昌发送松江区中心医院抢救。吴昌发经抢救无效于当日13时许死亡。

（五）事故现场情况

事故地点位于焕绿公司租赁的永航路812号6幢-4堆场内。堆场内零散且杂乱的堆放有大量的木制托盘，一辆牌号为鲁Q559CJ货车停在场地上，货车上装在有木质托盘。靠近货车后轮的地面上散落一红色鸭舌帽。

图1、图2  事故现场照片

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1.事故伤亡情况

事故造成1人死亡。

死者：吴昌发，男，55岁，贵州省余庆县人。

2.直接经济损失

事故造成直接经济损失约75万元。

二、事故应急处置及评估报告

（一）事故信息接报及响应情况

2024年2月25日10时许，区应急管理局接报事故立即赶赴事故现场进行应急处置和开展事故调查工作。区公安分局、永丰街道办事处等单位第一时间到达事故现场开展相关工作。

（二）善后情况

事故发生后，调查组立即督促事故单位积极开展善后工作，要求做好家属情绪安抚和心理疏导，妥善解决家属交通、住宿、膳食等事宜，同时积极为家属和事故单位搭建调解平台，稳妥推进赔偿协商事宜。目前，善后赔偿事宜已得到妥善解决。

（三）事故应急处置评估

事故接报后，区应急管理局、区公安分局、永丰街道办事处立即作出响应，启动应急预案，相关人员第一时间赶赴现场开展应急处置，完成了应急处置各项工作。事故未造成次生灾害，也未出现社会不稳定现象。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

吴昌发在未佩戴安全帽和未采取防坠落措施情况下站在货车上整理木制托盘时，一托盘倒下将其砸中后失稳坠落至地面，是这起事故发生的直接原因。

（二）司法鉴定情况

2024年2月26日，事故调查组委托司法鉴定科学研究院对吴昌发进行尸表检验、分析死因。2024年3月5日，该院出具了《司法鉴定意见书》（司鉴院[2024]病鉴字第60号）。尸体检验发现：死者口、鼻腔积血，枕部及额顶部正中头皮擦挫伤；左眉弓外上方皮肤擦伤；右胸部上方表皮剥脱，双侧胸腔积血；四肢散在皮肤擦挫伤。根据尸表检验并结合案情材料、监控视频等综合分析：吴昌发的死亡原因符合高坠致头、胸部损伤。

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问和气候因素分析，排除人为故意、突发灾害因素等影响。

（四）间接原因分析

焕绿公司对作业现场安全管理不严，未监督、教育工人佩戴安全帽等劳动防护用品，未督促消除高处作业人员未佩戴安全帽和未采取防坠落措施的事故隐患，是这起事故发生的间接原因。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）焕绿公司

焕绿公司对作业现场安全管理不严，未及时发现并消除工人未佩戴安全帽等劳动防护用品进行高处作业的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款之规定；存在未监督、教育工人按照使用规章佩戴安全帽等劳动防护用品的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条之规定；存在发生生产安全事故、对事故发生负有责任的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定。

（二）怡武公司

怡武公司作为事故发生园区出租方，存在未履行对承租单位安全生产工作统一、协调、管理职责，和未按照安全管理协议要求定期对承租单位进行安全检查、督促消除事故隐患的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定。

五、事故责任分析和对责任者（单位）的处理建议

（一）对事故责任单位的责任认定和处理建议

1.焕绿公司，对作业现场安全管理不严，未监督、教育工人佩戴安全帽等劳动防护用品，未督促消除高处作业人员未佩戴安全帽和未采取防坠落措施的事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由区应急管理局对其作出相应的行政处罚。

2.怡武公司，未履行对承租单位安全生产工作统一、协调、管理职责，未按照安全管理协议要求定期对承租单位进行安全检查、督促消除事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由区应急管理局对其作出相应的行政处罚。

（二）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.胡勇，焕绿公司总经理，未有效督促检查公司安全生产工作，未及时督促消除工人未佩戴安全帽和未采取防坠落措施进行高处作业的事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由区应急管理局对其作出相应的行政处罚。

2.李立扬，怡武公司物业经理，未对承租单位的安全生产工作统一、协调、管理，未定期对承租单位进行安全检查、督促消除事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由区应急管理局对其作出相应的行政处罚。

六、事故整改和防范措施

焕绿公司要切实落实安全生产主体责任，健全安全生产规章制度和岗位操作规程，加强生产经营场所的安全管理，压实本企业隐患排查治理主体责任；要强化员工的安全教育培训，配发并督促员工正确佩戴安全帽等劳动防护用品；要采取有效的安全防护措施，杜绝违反操作规程等危险行为，发现事故隐患要及时采取相应的措施予以消除，确保作业安全；要切实有效开展安全生产治本攻坚专项行动，按照上级部署开展好重大事故隐患动态清零工作，健全重大事故隐患数据库。

怡武公司要建立健全园区安全生产工作责任制，加强园区安全生产监管能力建设，配备与园区安全生产任务相适应的安全生产管理人员；要加强安全生产源头管理，严格安全生产准入制度和产业政策，在园区招商引资、新上项目时严把安全生产关；要加强园区入驻生产经营单位的安全生产管理，履行安全生产统一、协调、管理的职责，定期检查安全生产工作，督促消除事故隐患；要按照政府工作部署，扎实开展安全生产专项整治工作，不折不扣完成各项整治工作任务。