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同安新美古琳达姬（厦门）股份有限公司“5·20”一般高处坠落事故调查报告

文档来源：厦门市应急管理局		点击数：	更新时间： 2025年12月07日
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同安新美古琳达姬（厦门）股份有限公司
“5·20”一般高处坠落事故调查报告
编制单位：厦门市同安区人民政府事故调查组
编制日期：2024 年7 月25 日
目录
一、事故基本情况....................................................................................... 1
（一）事故发生单位概况............................................................................................2
（二）事故发生单位安全管理情况........................................................................... 2
（三）事故发生经过.................................................................................................... 2
（四）事故现场情况.................................................................................................... 3
（五）人员伤亡和直接经济损失情况....................................................................... 6
二、事故应急处置及评估情况.......................................................................6
三、事故原因分析....................................................................................... 7
（一）直接原因分析.................................................................................................... 7
（二）其他可能因素排除............................................................................................7
（三）间接原因分析.................................................................................................... 7
四、有关责任单位存在的主要问题............................................................... 7
五、对有责任人和责任单位的处理意见.........................................................8
（一）建议问责人员（1人） ...................................................................................... 8
（二）建议问责单位（1家） ...................................................................................... 8
六、事故主要教训....................................................................................... 9
（一）安全培训教育不全面......................................................................................... 9
（二）隐患排查治理不彻底......................................................................................... 9
（三）安全制度落实不到位......................................................................................... 9
七、事故防范和整改措施............................................................................10
— 1 —
同安新美古琳达姬（厦门）股份有限公司
“5·20”一般高处坠落事故调查报告
2024年5月20日18时45分许，在厦门市同安区凤南路746号
古琳达姬（厦门）股份有限公司1号厂房升降机平台，发生一起
一般高处坠落事故，造成1人死亡。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报
告和调查处理条例》(国务院令第493 号)等有关法律法规要
求，经同安区人民政府授权，由同安区应急管理局牵头组织成
立同安新美古琳达姬（厦门）股份有限公司“5·20”一般高处
坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”）,成员单位包括区
应急局、区科技和工信商务局、同安公安分局、区总工会、新
美街道办事处等单位，同时邀请同安区纪委监委和检察院派员
介入事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、
依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、技
术鉴定、调查取证、综合分析和反复论证，查明事故发生的经
过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定事故性质和责任，
提出对有关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及
暴露出的问题，提出事故防范和整改措施。
经调查认定，本起事故是一起公司未尽到培训教育责任和
未严格落实安全警示标志管理制度，造成的一般生产安全责任
事故，现将具体情况报告如下：
一、事故基本情况
— 2 —
（一）事故发生单位概况
古琳达姬（厦门）股份有限公司（以下简称“古琳达姬公
司”），位于厦门市同安区凤南路746号，法定代表人陈志勇，
类型为股份有限公司(非上市、自然人投资或控股)，注册资本
4046.5万人民币，统一社会信用代码91350200737850210F，经营
范围为加工、销售：鞋、皮具；销售：服装、饰品、化妆品、日
用百货；经营各类商品和技术的进出口（不另附进出口商品目
录），但国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外。
（二）事故发生单位安全管理情况
古琳达姬公司是厦门市同安区规上企业，员工共有280名，
公司设有安全生产管理委员会，建立安全生产标准化体系，
2022年11月过期，于2023年10月重新申请，企业有创建安全生
产双重预防机制，安全生产规章制度相对完善。检查发现，
2024年以来，古琳达姬公司安全管理人员交接不到位，安全管
理存在漏洞，存在督促管理从业人员遵守安全生产规章制度的
力度有所下降，安全制度落实不到位，安全隐患排查整改不彻
底，落实安全教育培训制度不全面的情况。
（三）事故发生经过
2024年5月13日，当事人张水生因公司1号厂房二楼传统成
型车间A线生产线人手不够，从公司针车岗位调岗到公司1号厂
房二楼传统成型车间A线生产线从事洗清洁、挂牌等杂项工作。
5月20日18时30分，古琳达姬公司1号厂房二楼传统成型车
间A线生产线工人正在上班，当事人张水生在工友余小辉对面从
事洗清洁工作，随后给鞋子挂牌；线长黄龙在A线生产线上做品
— 3 —
控。预计18时43分左右，在公司一楼从事皮料削薄的工人陈志
海听到1号厂房升降机方向有东西掉落的声响，于是前去查看，
发现有人坠落至一楼升降机平台内，并跟主管报告。18时45分
许，A线线长黄龙接经理李国强电话被告知有人掉在升降机内，
于是黄龙到一楼升降机口查看，确认坠落人员为A线员工张水
生。现场人员拨打120，并送往厦门市第一医院同安分院进行抢
救。5月23日9时许，张水生经医院抢救无效死亡。
（四）事故现场情况
事故发生在晚上，事故发生地点位于厦门市同安区凤南路
746号古琳达姬公司1号厂房二楼传统成型车间升降机井内，厂
房照明情况正常，二楼升降机井口距离一楼平台地面为4.3米，
事发时升降机平台停于一楼，张水生坠落于升降机平台上，身
子半蜷缩，头朝向右侧，手机掉落在平台右上角与墙壁的缝
里。事发时，张水生坠落处离张水生工位11.2米。
— 4 —
图1 现场勘验图
— 5 —
图2 2楼成型车间升降机井
图3 升降机井1楼平台
— 6 —
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况
张水生，男，汉族， 三明市宁化县人，身份证号码：
3504241970****0376，古琳达姬公司1号厂房二楼传统成型车间
A线生产线员工，2024年5月21日8时许，厦门市第一医院同安分
院宣布脑死亡，5月23日9时许，经医院抢救无效死亡。
2.直接经济损失情况
该事故直接经济损失约为118万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
同安区应急管理局、同安公安分局、新美街道办事处等政
府部门接到110指挥中心指令后，执法人员立即赶赴事故现场，
了解事故情况，要求企业做好善后工作，开展取证工作，完善
事故相关信息上报区委区政府、市应急管理局和110指挥中心等
相关部门。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，120急救人员第一时间将张水生送往厦门市第
一医院同安分院进行抢救。
（三）善后处理
事故发生后，新美街道办事处妥善开展事故善后处理工
作。6月5日，古琳达姬公司与死者家属签订人民调解协议书，
现补偿款依约按期支付。6月11日，经家属同意，死者遗体已经
火化。事故相关善后处理工作已完成。
（四）事故应急处置评估
— 7 —
从应急救援情况看，各部门都能够迅速响应，妥善开展处
置救援和善后处理工作，及时、准确上报事故信息。此次事故
善后处理工作得当，未发生次生、衍生事件，没有造成不良社
会影响。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
因现场没有监控视频，没有目击证人，经证人证言相互印
证并推断，张水生存在未注意辨识升降机井坠落风险和观察升
降机口安全防护情况的行为，该行为与事故的发生有直接因果
关系，是造成本事故发生的直接原因。
（二）其他可能因素排除
公安机关排除刑事可能。
（三）间接原因分析
古琳达姬公司5月13日将张水生由针车岗位调岗到传统成型
车间A线生产线从事洗清洁、挂牌等杂项工作，并未重新进行车
间级、班组级岗前教育培训，且在传统成型车间升降机井口未设
置“当心坠落”“靠近危险”等明显的安全警示标志，仅有“载
货电梯，严禁载人”警示标志，未尽到安全提醒义务，未落实安
全警示标志管理制度，是本起事故发生的间接原因。
四、有关责任单位存在的主要问题
古琳达姬公司5月13日将张水生由针车岗调岗到传统成型车
间A线生产线洗清洁等岗位，未重新进行车间级、班组级岗前教
育培训的行为，违反了《生产经营单位安全培训规定》第十七条
— 8 —
第一款1及《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款2，古
琳达姬公司在传统成型车间升降机井口未设置“当心坠落”“靠
近危险”等明显的安全警示标志的行为，违反了《中华人民共和
国安全生产法》第三十五条3。
五、对有责任人和责任单位的处理意见
（一）建议问责人员（2人）
1.陈志勇，男，福建省厦门人，现任古琳达姬公司法定代表
人，未能及时消除生产安全事故隐患，未能实施本单位安全生产
教育，履行安全管理职责不力，对事故发生负有领导责任，违反
《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第
（五）项4的规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第
九十五条第（一）项5的规定，由同安区应急管理局给予行政处
罚。
2.郑国统，男，台湾省苗栗县人，现任古琳达姬公司安全生
产委员会组长，履行安全管理职责不到位，建议古琳达姬公司按
照企业管理规定进行处理，并将处理结果报予同安区应急管理
局。
（二）建议问责单位（1家）
[1] 《生产经营单位安全培训规定》第十七条从业人员在本生产经营单位内调整工作岗位或离岗一年以上重新
上岗时，应当重新接受车间和班组级的安全培训。
[2] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证
从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技
能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人
员，不得上岗作业。
[3] 《中华人民共和国安全生产法》第三十五条生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设
施、设备上，设置明显的安全警示标志。
[4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职
责:（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患
排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
[5] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职
责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年
收入百分之四十的罚款。
— 9 —
古琳达姬公司，未尽到培训教育责任和未严格落实安全警
示标志管理制度，违反《生产经营单位安全培训规定》第十七
条第一款、《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款
和中华人民共和国安全生产法》第三十五条的规定，建议依据
《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条6的规定，由同
安区应急管理局给予行政处罚。
六、事故主要教训
（一）安全培训教育不全面
古琳达姬公司虽然在2023年6月12日对张水生进行危险源控
制措施的培训教育，但2024年5月换岗后并未重新进行车间级、
班组级岗前教育培训，致使员工对新岗位生产场所缺乏必要的安
全生产知识。
（二）隐患排查治理不彻底
古琳达姬公司在2023年9月14日的隐患排查工作中已排查出2
楼成型车间升降机井出口无防护隔离措施，而后进行整改，加装
了闭合需要人员进行操作的简易防护网，临时闭合用白布条，古
琳达姬公司对该隐患整改并未采取可靠的物防和技防措施，仍
留有一定的隐患。
（三）安全制度落实不到位
古琳达姬公司在2楼成型车间升降机井出口虽然有张贴“载
货电梯，严禁载人”警示标志，但该升降机井出口存在高度势能
差引起伤害的危险，该标志不能替代“当心坠落”“靠近危险”
[6] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其
依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元
以上一百万元以下的罚款。
— 10 —
等明显的安全警示标志，安全警示标志管理制度落实不到位，未
尽到安全提醒义务。
七、事故防范和整改措施
1.古琳达姬公司，要认真吸取事故教训，举一反三，切实
落实安全生产主体责任，强化安全生产管理力量，发挥安全管
理机构主导作用，引进或培养安全管理人才，充分发挥安全生
产双重预防机制的重要作用，加强危险源辨识和评估，深入排
查消除安全生产隐患，加强对员工安全教育培训，有针对性地
强化安全防范措施，针对升降机出口防护不到位的问题要有针
对性和有效性的整改防范措施，要做到物防和技防结合，加强
管理制度落实，彻底消除安全隐患，确保企业人员生命和财产
安全。
2.同安区新美街道办事处，要认真汲取事故教训，举一反
三，切实履行属地安全监管责任，督促辖区企业做好安全隐患
排查整治工作。
3.同安区科技和工信商务局，加强对规上企业的管理，提
升安全生产宣传教育内容和形式，指导督促企业压紧压实企业
主体责任，严格执行安全管理规定，落实安全措施，保障生产
安全。

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