黄岛区“11·4”河北旭光通信设备有限公司一般高处坠落事故调查报告

2017年11月4日7时30分许，在青连铁路海青段李黄崖大桥15号桥墩电缆槽铺设施工现场，河北旭光通信设备有限公司一工人在铺设电缆槽时，不慎从高约8米的桥梁上坠落，致当场死亡，直接经济损失约67万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）的有关规定及黄岛区人民政府《关于授权区安全生产监管执法局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2017]1号）文件要求，由区安监执法局牵头，组织黄岛公安分局、区监察局、青岛西海岸交通商务区管委、区总工会、海青镇政府成立事故调查组，并邀请黄岛区人民检察院参加，区安监执法局局长任事故调查组组长。

调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议、事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位及工程基本情况

（一）事故有关单位基本情况

1.建设单位：青连铁路有限责任公司（以下简称青连铁路公司），成立日期为2014年09月12日，法定代表人为李光林，类型为其他有限责任公司，住所为青岛市市北区上清路20号，注册资本10000万。经营范围：青连铁路的建设和客货运输（凭许可经营）；国内陆路货运代理；装卸服务（不含道路运输及港口作业）；设计、制作、代理、发布国内广告业务；餐饮管理；依据旅游行政主管部门核发的《旅行社业务经营许可证》开展经营活动；房地产开发；物业管理（凭资质经营）。

2.总包单位：中国水利水电第八工程局有限公司（以下简称中国水电八局），成立于1981年10月8日，法定代表人为朱素华，公司类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），住所为长沙市天心区常青路8号，注册资本为壹拾亿伍仟玖佰零伍万元整，营业期限为长期，经营范围：从事工程总承包业务、施工总承包和项目管理业务、桥梁工程各类钢结构工程制作与安装业务、铁路工程承包业务、对外承包工程业务、工程测量业务等。取得建筑业企业资质证书，资质类别及等级为建筑工程施工总承包特级；铁路工程施工总承包参级等。

3.监理单位：上海天佑工程咨询有限公司（以下简称上海天佑监理公司），成立于2003年12月8日，法定代表人为廖利钊，类型为有限责任公司（国内合资），住所为上海市赤峰路65号（同济科技园大楼709室），注册资本人民币950万元整。经营范围为所有专业工程类别建设项目的工程监理，工程设备监理，工程招标代理，工程项目管理；建设工程项目专业领域内的技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务；投融资咨询服务。取得中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的工程监理综合资质。

4.施工单位：河北旭光通信设备有限公司（以下简称河北旭光公司），成立日期为2000年5月25日，法定代表人王冰，类型为有限责任公司，住所为衡水市冀州区工业园区建设街，注册资本为捌仟伍佰万元整，经营范围：通信器材（不含地面卫星接收系统）、信号器材、电力器材及技术的研发、制造、销售、安装、维护（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）工程基本情况

1.工程简介

新建青岛至连云港铁路工程胶南（不含）至赣榆北（不含）站前工程ZQ-2标段工程位于胶东半岛东南部，连接山东省胶东半岛、日照地区与江苏连云港地区。

ZQ-2标线路纵跨青岛与日照两市，桥梁段正线梁式桥共26座，全场17310.71m,其中双线特大桥8座，双线大桥12座，中桥6座。本标段安装SMC电缆槽36.336公里（单侧）。事发地点为李黄崖潮河特大桥。

2.合同基本情况

2014年11月4日，青连铁路公司与中国水电八局签订合同协议书，其中规定“青连铁路有限责任公司为实施新建青岛至连云港铁路工程胶南（不含）至赣榆北（不含）段站前工程，已接受中国水利水电第八工程局有限公司对该项目ZQ-2标段的施工投标”。

2017年4月5日，中国水电八局给河北旭光公司发出《中标通知书》，确定河北旭光公司中标DLC2-1、DLC2-2包件；《新建青岛至连云港铁路站前工程自购物资（电缆槽）第二次联合招标采购招标文件》(招标编号：QLZGWZ-2017-01)中介绍DLC2-1、DLC2-2包括电力电缆槽、电力电缆槽弯头、电力电缆槽包箍、通信信号电缆槽、通信信号电缆槽弯头、通信信号电缆槽包箍。

河北旭光公司与中国水电八局于2017年4月25日签订了《（SMC)电缆槽采购合同》（以下简称采购合同，合同编号：QLTL/WS重自2017001）。采购合同1.1约定：“本合同所称货物是指买卖双方按本合同要求，向买方提供电缆槽、配件及安装服务所有相关技术资料和证明文件”。采购合同2.2约定：“本合同价格指货物到达约定交货地点的含税价格，包括但不限于以下内容：货物的试验、检验、安装、测试、调试等费用”。合同总金额为3747220元。

二、安全管理情况

1.河北旭光公司。公司成立了青连铁路项目部，项目负责人王永山，全面负责项目管理。制定了《安全生产规章制度》，包括《安全生产目标管理制度》、《安全生产责任管理制度》及《安全生产事故隐患排查治理制度》等；制定了《复合材料（SMC）电缆槽安装方案及规章制度》；与水电八局签订了《（SMC）电缆槽安装协议书》；提供了《电缆槽进场施工前安全、质量培训记录》，并有牛长利签字。

《（SMC）电缆槽安装协议书》第四项河北旭光公司的权利和义务第2条规定“建立健全各项安全生产的管理机构和安全生产管理制度，配备专职及兼职安全检查人员，有组织有领导地开展安全生产活动”；第7条规定“认真采取施工环境、职业健康安全措施，确保工程施工人员、材料、设施和设备的安全；施工现场的所有环境保护措施、安全防护装置、设施应齐全有效，标志明显”。

公司落实企业安全生产主体责任不到位；未配备专职及兼职安全检查人员；对作业现场的监督管理不到位，未及时发现和制止牛长利的冒险违章作业行为；在进行高处作业的电缆槽安装工人未取得高处作业证；对牛长利的安全教育培训不到位，致使工人安全意识淡薄，违规操作；未监督牛长利佩戴、使用劳动防护用品。

2.上海天佑监理公司。公司成立了青连铁路监理项目部，总

监理工程师杨三春、副总监理工程师苏醒。制定了《青连铁路

JL-2标监理项目部工作管理制度》、《青连铁路JL-2标（站前）

监理规划》、《青连铁路风险源管理实施细则》、《青连铁路JL-2标安全保证体系》；提供了《监理日志》，其中记录了2017年10月31至2017年11月3日期间关于李黄崖潮河特大桥SMC电缆槽安装施工的监理工作情况。

《青连铁路JL-2标监理项目部工作管理制度》第十九项《日常检查、巡查制度》第1条规定“专业监理工程师至少每天巡视管段现场一次”，第3条规定“日常检查巡查主要内容包括施工操作人员的技术水平、操作条件是否满足工艺操作要求，特种操作人员是否持证上岗”。《青连铁路风险源管理实施细则》第5.2.3项规定“施工前检查特殊工种持证上岗情况、施工作业人员安全培训落实情况”,第5.2.5项规定“检查施工方案、安全防护措施落实情况，要求施工单位严格按照批准的施工方案组织施工，落实各项安全措施”；第六条具体旁站部位及工序规定了包括连续桥梁合龙段施工、深基坑开挖过程等8项旁站管理项目，不包括安装电缆槽。

公司落实监理职责不到位，检查特种操作人员持证上岗情况不到位，河北旭光公司牛长利等人在未取得高处作业证书的情况下进行高处作业；检查安全防护措施落实情况不到位，河北旭光公司牛长利等人在安装电缆槽时未系安全带。

3.中国水电八局。公司成立了青连铁路项目部，设立了项目经理部安全生产领导小组，项目经理汝吉旺，总负责并领导项目的安全生产工作；下设安质部，部长杨正。公司取得了湖南省住房和城乡建设厅发的《安全生产许可证》，编号：（湘）JZ安许证字﹝2004﹞000026，有效期至2019年12月5日。

中国水电八局与青连铁路公司签订了《安全生产协议书》；制定了《高处坠落事故专项应急救援预案》；提供了对牛长利、张良玉等5人的《三级安全教育登记表》及《安全基本常识考核试卷》，并有牛长利签字；提供了对河北旭光公司的《高处作业安全操作培训安全教育培训记录》；提供了《青连铁路桥梁电缆槽安装技术交底记录表》，其中第三条安全施工措施第1项规定“施工电缆槽安装属于高空作业，严禁随手乱扔杂物，谨防人、物坠落、发生受伤事故，在支架上操作的人员需佩戴好安全带，安全帽和梯子等。作业前必须认真检查所用的安全设施是否牢固，可靠”，第2项规定“高处作业人员在各项安全技术措施未落实之前，不得进行施工”，第4项规定“高处作业的人员必须经过体检，合格后方可上岗。在作业前必须给他们合格的安全带，安全帽等必备的个人安全防护用具，作业人员必须正确佩戴和使用”，第12项规定“施工现场设专职安全人员巡视，加强检查，防止事故于未然”。

《（SMC）电缆槽安装协议书》第三项中国水电八局的权利和义务第3条规定“负责提供现场安装的技术交底和质量要求，并对安装的全过程进行监督检查，安装前乙方需经过甲方同意方可进行安装作业”。事发当天河北旭光公司未经过中国水电八局同意就进行安装作业。

三、事故发生经过、救援、现场处置情况

（一）事故发生经过及救援情况

2017年11月4日6点30分许，河北旭光公司工人牛长利、张良玉等5人到达李黄崖潮河特大桥开始安装通信电缆槽。张良玉、张辉、梁兴才三人负责搬运摆放电缆槽，董守范负责在电缆槽上钻眼，牛长利负责安装螺栓固定电缆槽。7点30分左右，牛长利在未系安全带的情况下擅自冒险安装螺栓,踩在未经固定的电缆槽上，踩空从桥上坠落。事发后，张良玉立即拨打120急救电话，120到达现场抢救后宣布已死亡。

（二）事故现场情况

事发地点位于李黄崖潮河特大桥，事发桥面距地面高度约8米，桥面电缆槽由若干段连接而成，电缆槽长度可按3—5米分为若干段，槽身与托臂采用螺栓连接，事发安装的通信电缆槽尺寸宽度410毫米、高度250毫米、厚度5毫米，两托臂间距离约为1.6米。坠落位置通信电缆槽跟托臂交界处已打孔，未用螺栓固定。

图1 事发位置电缆槽（已打孔尚未用螺栓固定）

图2 坠落位置(上方)

图3 坠落位置（下方）

（三）事故应急处置及善后情况

区应急办接报后启动事故联动机制，区安监执法局、黄岛公安分局和海青镇政府等部门和单位有关负责人及工作人员赶赴现场进行处置。

由青岛西海岸交通商务区管委负责协调水电八局和河北旭光公司做好死者善后和家属安抚工作，至11月7日死者善后及赔偿工作完成。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此次事故造成1人死亡，直接经济损失估计约67万元，主要用于事故赔偿及善后处理。

五、事故发生的原因和事故性质

综合现场勘查，结合现场人员笔录，分析事故发生原因如下：

(一）直接原因

牛长利安全意识淡薄，也未取得高处作业的特种作业操作证，在未佩戴劳动防护用品情况下，违章冒险进行高空作业，导致其本人从高处坠落死亡。

（二）间接原因

1.河北旭光公司。公司落实企业安全生产主体责任不到位；未配备专职及兼职安全检查人员；对作业现场的监督管理不到位，未及时发现和制止牛长利的冒险违章作业行为；安排未取得高处作业证的工人安装电缆槽；对牛长利的安全教育培训不到位，致使工人安全意识淡薄，违规操作；未监督牛长利佩戴、使用劳动防护用品。

2.上海天佑监理公司。公司落实监理职责不到位，检查特种作业人员持证上岗情况不到位，河北旭光公司牛长利等人在未取得高处作业证书的情况下进行高处作业；对河北旭光公司在安装电缆槽作业过程中存在的安全设施配备不到位的问题未及时发现并督促整改。

（三）事故性质

经事故调查组对事故原因分析，认定该事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）牛长利，河北旭光公司工人。安全意识淡薄，也未取得高处作业的特种作业操作证，在未佩戴劳动防护用品情况下，违章冒险进行高空作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）河北旭光公司。落实企业安全生产主体责任不到位，违反《（SMC）电缆槽安装协议书》第四项第二条规定“配备专职及兼职安全检查人员”，未配备专职及兼职安全检查人员；对作业现场的监督管理不到位，违反《安全生产法》第二十二条第六项的规定，未及时发现和制止牛长利的冒险违章作业行为；违反《安全生产法》第二十七条第一款的规定，安排未取得高处作业证的工人安装电缆槽；违反《安全生产法》第二十五条第一款的规定，对牛长利的安全教育培训不到位，致使工人安全意识淡薄，违规操作；违反《安全生产法》第四十二条的规定，未监督牛长利佩戴、使用劳动防护用品。对事故的发生负有主要责任。建议区安监执法局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对河北旭光公司作出罚款人民币25万元的行政处罚。

（三）王永山，河北旭光公司青连铁路项目负责人。作为项目负责人，应对电缆槽安装工程的安全施工负责，未能认真开展本项目部的安全生产检查工作，督促、检查作业现场的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有主要领导责任。建议区安监执法局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其作出罚款上一年年收入30%的行政处罚。

（四）上海天佑监理公司。公司落实监理职责不到位，违反公司《日常检查、巡查制度》第3条规定“日常检查巡查主要内容包括施工操作人员的技术水平、操作条件是否满足工艺操作要求，特种操作人员是否持证上岗”，检查特种操作人员持证上岗情况不到位，河北旭光公司牛长利等人在未取得高处作业证书的情况下进行高处作业；违反《青连铁路风险源管理实施细则》第5.2.5规定“检查施工方案、安全防护措施落实情况，要求施工单位严格按照批准的施工方案组织施工，落实各项安全措施”，检查安全防护措施落实情况不到位，河北旭光公司牛长利等人在安装电缆槽时未系安全带。对事故的发生负有重要责任。建议区安监执法局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对上海天佑监理公司作出罚款人民币25万元的行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）河北旭光公司要深刻吸取此次事故教训，落实安全生产主体责任，配备专职或兼职安全员，加大对施工现场的监督检查力度，杜绝无资质人员施工现象，要加强对从业人员安全生产教育培训力度，严禁培训不合格即上岗现象，严防类似事故的发生。

（二）上海天佑监理公司要严格落实监理职责，加强对特种操作人员持证上岗情况、安全防护措施落实情况的检查，要加大监理巡视力度，对发现的安全隐患应当要求施工单位整改，情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工。

（三）中国水电八局针对此次事故，要举一反三，加强对施工单位的监督管理，督促施工单位做好劳动防护用品发放使用和各项安全防护措施落实、监督、实施等工作，杜绝类似事故的发生。