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广州“1·14”“粤中山货033”船人员落水死亡事故调查报告

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MAIR090108201601
广州“1·14”“粤中山货033”船人员落水死亡事故
调查报告
一、事故及调查概况
（一）事故概况
2016 年1 月14 日1835 时至1845 时之间，广东中山籍
自卸砂船“粤中山货033”船在靠泊广州番禺长亨物流码头
期间，该船二管轮落水死亡，构成一般事故等级的水上交通
事故。
（二）调查情况
广州番禺海事处于1 月15 日成立事故调查组，组织开
展调查，调查组成员如下：
（略）
事故调查组通过询问该船船长、2 名水手和1 名机工，
获取该轮船舶的相关证书、文书资料，复印船员证书，调取
广州莲花山游艇会码头现场监控视频，获得以下证据材料：
（1）询问笔录4 份；（2）船舶相关证书1 套；（3）船员
证书复印件1 套；（4）现场照片若干；（5）近两次的船旗国
监督检查报告各1 份；（6）广州莲花山游艇会码头现场视频
监控视频1 份。
二、事故船舶及船员情况
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(一)船舶概况
1.船舶基本技术数据.
船名粤中山货033
船舶所有人中山市YHMCW 有限公司
船舶经营人中山市YHMCW 有限公司
船舶种类自卸砂船
船籍港中山
总吨1599
净吨895
载重吨2298（A 级）；2449（B 级）
总长73.00 米
船宽15.00 米
型深4.80 米
主机功率814.00KW
吃水（空载/满载） 1.680 米/4.100 米
事故时吃水4.0 米
船舶建成日期2005-12-9
船舶建造船厂肇庆长航船厂有限公司
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2.船舶检验情况
“粤中山货033”船事故前最近一次检验是2015 年12
月9 日，在中山港由广东海事局进行的换证检验，签发的《内
河船舶适航证书》有限期至2017 年12 月9 日。
经核查，“粤中山货033”船检验证书齐全有效。
3.船舶安全检查
“粤中山货033”船事故前最近一次船旗国监督检查是
2015 年10 月5 日在广州海事局进行的，检查发现该轮有缺
陷5 项。经核查，安全检查所列缺陷与事故无因果关系。
4.船舶航次计划
2015 年1 月14 日0930 时该船由南沙粮食码头开出，
约1300 时到达番禺浮莲岗水道长亨码头对开水域，在长亨
码头对开水域约400 米处抛锚靠于“粤中山货182”左舷。
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计划当天晚上2300 时到番禺长亨物流码头卸水渣，再到南
沙粮食码头装水渣。
（二）船员情况
“粤中山货033”船本航次配员8 人，分别是：
船长梁某全，男，出生年月:1954 年X 月，2012 年1 月
4 日取得广州海事局签发的内河一类船长适任证书，证书编
号S44XXXXX3；2015 年8 月15 日开始在“粤中山货033”船
任职船长， 此前有多次在此轮任职船长资历。
大副梁某伦，男，出生年月:1982 年X 月，2012 年5 月
21 日取得广州海事局签发的内河一类大副证书，证书编号
S44XXXXX9，2009 年12 月29 日开始在“粤中山货033” 船
任职大副。
水手梁某某，男，出生年月:1985 年X 月,2010 年11 月
11 日取得广州海事局签发的服务簿，编号：442XXXXX2，于
2012 年10 月8 日在“粤中山货033” 船任职水手；
水手唐某某，男，出生年月:1995 年X 月,2013 年7 月5
日取得梧州海事局签发的服务簿，证书编号：45XXXXX3，于
2015 年9 月22 日开始在“粤中山货033” 船任职水手；
水手黄某某，男，出生年月:1990 年X 月,2011 年9 月
29 日取得梧州海事局签发的服务簿，证书编号45XXXXX1，
于2015 年10 月1 日在“粤中山货033”船任职水手；
轮机长郭某某，男，出生年月:1955 年X 月, 2011 年12
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月25 日取得中山海事局签发的一类轮机长证书，证书编号
S44XXXXXX4，于2009 年3 月30 日开始在“粤中山货033”
船任职轮机长；
二管轮唐某勇，男，出生年月：1967 年X 月，于2011
年8 月9 日取得梧州海事局签发的一类二管轮证书，证书编
号S45XXXXX8，于2015 年8 月15 日开始在“粤中山货033”
船任职二管轮。
机工韦某某，男，出生年月：1981 年X 月，于2014 年
8 月20 日取得梧州海事局签发的服务簿， 证书编号
45XXXXX1，于2015 年10 月28 日开始在“粤中山货033” 船
任职机工。
经核查，该船船员所持证书齐全有效，人员配备满足该
船最低安全配员要求。
三、气象、海况情况
事故时小雨，能见度良好，西北风2 级，退潮，潮流平
缓。
四、事发水域通航环境
事故水域位于广州番禺浮莲岗水道长亨码头附近，该水
域位于浮莲岗水道的上段，海鸥大桥下游0.7 海里处，附近
沿浮莲岗水道西岸上游有莲花山客运码头、莲花山货运码
头，下游有莲花山游艇码头，同一岸线码头分布较为密集，
但各码头进出港船舶量较少，每天为20 艘次左右，浮莲岗
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水道过往船舶流量每天约为100 艘次，当时在事故水域锚泊
的船舶只有“粤中山货033”轮和“粤中山货182”轮，在
事故时段也没有莲花山客运公司高速客船经过，事故水域通
航环境良好。
五、基本事实分析
事故时间
船长梁某全陈述，该船1830 时起锚准备靠长亨码头，此
时仍有人看到二管轮唐某勇，1850 时，该船靠妥，1857 时
发现二管轮唐某勇失踪。
机工韦某某陈述，唐某勇启动主、副机后，1835 时，他
看到唐某勇从机舱出来进入生活区。
因船上没有人看到唐某勇落水，因此确定唐某勇落水时
间介于1835 时至1845 时之间。
六、事故经过
2015 年1 月14 日0930 时，“粤中山货033”船满载水
渣2298 吨自广州南沙粮食码头起航，驶往广州番禺浮莲岗
水道长亨码头。起航时，该船船首吃水3.60 米,船尾吃水4.00
米。
约1300 时，该船到达番禺浮莲岗水道长亨码头对开水
域，在长亨码头对开水域约400 米处抛锚靠于“粤中山货182”
左舷。
1431 时在番禺海事处莲花山办事处办理进港签证手续。
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计划当天晚上2300 时在番禺长亨物流码头卸空水渣后，空
载至南沙粮食码头装水渣。
约1700 时，“粤中山货033”船船员开始吃晚饭，晚饭
期间二管轮唐某勇喝了二两左右的酒精浓度为29 度的“玉
冰烧”。
约1730 时，“粤中山货033”船晚饭结束。
约1830 时，“粤中山货033”船准备起锚靠长亨码头卸
水渣。二管轮唐某勇去机舱启动主机，水手梁某某和唐某某
到快艇上拉钢丝绳上岸以便靠码头时固定船头。
约1835 时机工韦某某准备到船首放钢丝绳，此时看到
二管轮唐某勇从机舱口走出来，约1837 时到达船首，未发
现异常。
约1845 时机工韦某某和大副梁某伦到船首放钢丝绳，
水手黄某某到船首抛锚以便固定船首位置。
约1850 时“粤中山货033”船靠妥长亨码头。
约1855 时，船长梁某全发现船尾未固定，遂去船尾查
看情况，发现船尾尾锚未抛，平时靠泊尾锚由二管轮唐某勇
负责。船长立刻通过全船广播并派人寻找唐某勇，但未能找
到，之后，船长梁某全询问之前靠在一起的“粤中山货182”
船，也没有人看见唐某勇。船长确认唐某勇失踪。
七、事故救助情况
1 月14 日约1857 时，船长梁某全发现唐某勇失踪之后，
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命令放快艇在附近水域搜寻，并要求同公司的“粤中山货
182”船也快艇参与搜寻，搜寻持续至第二天约0900 时，未
发现失踪人员唐某勇。
1 月15 日0810 时，番禺海事处接到此事故报告，0819
时“海巡09111”出发赴出事水域，0830 时”海巡09111”
到达事发水域并开始对失踪水域进行搜寻落水者，搜寻至
1150 时未发现落水者。
1 月15 日上午，“粤中山货033”船雇佣5 艘快艇参与
搜救约2 小时，未发现失踪人员唐某勇。
1 月19 日0855 时该船船长梁某全接到公安部门电话，
在番禺莲花山莲港大桥水域发现唐某勇遗体。
八、事故损失情况
该船二管轮唐某勇落水死亡。
九、事故分析
（一）疲劳因素
据调查，该船最近几天航行及装卸货作业时间均没有超
过8 小时，船员有足够的时间休息，二管轮唐某勇在值班期
间不存在疲劳现象。
（二）酒精、药物因素
据调查，二管轮唐某勇有饮酒习惯，每餐都要喝酒，当
晚约1700 时晚饭期间也曾喝了二两白酒。饮酒可能导致了
神志不清，对危险感知不敏感，反应能力下降。
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（三）天气、船舶因素
该船在起锚过程中下着小雨，西北风2-3 级，比较寒冷。
甲板部分沥青已脱落，雨水湿透后湿滑。
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十、事故原因
雨水导致甲板湿滑，二管轮唐某勇饮酒后神志不清，对
危险感知不敏感，反应迟钝，在湿滑的甲板上行走不慎掉入
水中溺亡。
综上，这是一起意外事故。
十一、安全管理建议
船员在船期间容易因公司和船舶安全管理不当造成人员
工伤和意外落水事故，以下安全管理建议基于本报告所推断
的事故性质为人员意外落水失踪。为吸取本次事故教训，防
止类似事故再次发生，根据造成本次事故的可能原因提出以
下安全管理建议：
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1. 建议中山市YHMCW 有限公司要按照《航运公司安全
与防污染管理规定》的有关规定，担负起船舶安全管理主体
责任，切实履行船舶的安全与防污染管理职责，强化在船船
员安全意识和船员在出舱作业时安全培训工作。
2. 建议中山市YHMCW 有限公司加强对所属船舶的安全
监督管理及天气、海况等信息通报，并要求该公司船舶船员
在出舱作业时，戴安全帽，穿救生衣和防滑鞋等劳动保护用
品，以防类似事故的发生。
3. 船舶发现人员失踪后没有立即向海事部门报告，建
议中山市YHMCW 有限公司加强船长和船员应急处置培训，要
求船员严格执行水上交通事故报告规定，发生事故险情应及
时向海事主管机构报告。
4.调查中发现船员工作期间饮酒，建议中山市YHMCW 有
限公司加强船舶日常管理，杜绝工作期间饮酒行为，充分认
识酒精对船员当班和工作的影响和危害；
5. 建议中山市YHMCW 有限公司完善船舶安全管理规章
制度，落实定期登轮检查与航次检查制度，加强船舶维护与
保养，对船舶损坏及磨损部位要及时进行养护，将影响船舶
安全的隐患及时排除，确保舶舶处于良好状态。
广州番禺海事处
2016 年4 月11 日

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