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南宁市良庆区银海大道污水管道“12•23”中毒淹溺事故调查报告

  来源:良庆区应急管理局 
评论: 更新日期:2024年12月20日

2021年12月23日10时30分左右,在良庆区银海大道952号污水管道内拆除封堵墙时,发生一起因中毒淹溺导致1人死亡事故。直接经济损失170万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《广西壮族自治区实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉办法》(自治区人民政府令第50号)和《南宁市人民政府办公室关于调整生产安全事故调查处理权限的通知》(南府办函[2019]174号)以及《南宁市良庆区人民政府办公室关于调整生产安全事故调查处理权限的通知》(良政办函〔2020〕69号)的规定,城区政府成立了由城区应急局局长青梓敬任组长、应急局副局长石雪生任副组长,城区应急局、总工会、人社局、城管局、良庆公安分局、玉洞街道办事处等部门派员组成的南宁市良庆区银海大道污水管道“12·23”中毒淹溺事故调查组,并邀请城区纪委监委派员参加事故调查组工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、查阅资料,查明事故的原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定事故性质,分清责任,提出对有关责任人和责任单位的处理建议,现将有关情况报告如下:

一、基本概况                                        (一)事故相关单位基本情况

1.建设单位:广西绿城水务股份有限公司,成立于2006年09月14日,《营业执照》(副本)统一社会信用代码:91450000791346584E(1-1),注册地址:南宁市青秀区桂雅路13号,法定代表人:黄东海,公司类型:其他股份有限公司(上市),经营范围:自来水的生产销售、给排水设施的建设及运营;生活污水处理;给排水电气自动化和信息的技术咨询、技术开发、技术转让、技术培训、技术服务;水质检测(仅供监测站使用)、管道听漏、检漏、修漏。(依法须经批准的项目,经有关部门批准后方可开展经营活动。)营业期限:长期。登记机关:广西壮族自治区市场监督管理局,登记日期:2021年02月25日。

2.施工单位:广西大兴建设集团有限公司, 成立于1993年02月05日,《营业执照》(副本)统一社会信用代码:91450122198554446H,注册地址:南宁市武鸣区万隆国际二期9栋201-204房,法定代表人:韦廷伸,公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股),经营范围:电力设施承装、承建、承试;各类工程建设活动等,营业期限:长期。登记机关:南宁市行政审批局,登记日期:2021年04月02日。持有《建筑业企业资质证书》,证书编号:D145101729,发证机关:中华人民共和国住房和城乡建设部,资质类别及等级:建筑工程施工总承包壹级。有效期至2022年01月22日。持有《安全生产许可证》,编号:(桂)JZ安许证字〔2004〕000058,发证机关:广西壮族自治区住房和城乡建设厅,许可范围:建筑施工,有效期:自2019年9月2日至2022年9月2日,延核发证日期:2019年9月2日。

3.清淤工程专业分包单位:广西南宇市政工程有限公司,成立于2015年10月14日,《营业执照》(副本)统一社会信用代码:91450100MA5K9ETY45,注册地址:南宁市兴宁区东州路23号翰林美筑16号楼404号,法定代表人:谢新桥,公司类型:一人有限责任公司,经营范围:第五条市政工程,园林绿化工程等,营业期限:2015年10月14日至2025年10月13日,登记机关:南宁市行政审批局,登记日期:2015年10月14日。

(二)工程概况

南宁市良庆区银海大道952污水管道(地址:南宁市良庆区银海大道西平一街至南宁保税物流中心段),井号段为E55-E16\E98-E113\W79-W149,实施污水管清淤工程,2021年7月24日开始施工,同年9月29日施工完成。该工程建设单位为广西绿城水务股份有限公司,总包方为广西大兴建设集团有限公司,分包单位为广西南宇市政工程有限公司。

(三)工程承包情况

1.2021年7月18日,广西绿城水务股份有限公司与广西大兴建设集团有限公司签订银海大道污水管西平一街至南宁保税物流中心井段(E55-E16\E98-E113\W79-W149)功能性修复工程施工合同,合同编号:绿城水务合(2021)00307号。

2.2021年7月19日,广西大兴建设集团有限公司与广西南宇市政工程有限公司签订银海大道污水管西平一街至南宁保税物流中心井段(E55-E16\E98-E113\W79-W149)功能性修复工程《管道清淤工程专业分包合同》,合同编号:DXC-202110(0534)。

(四)事故现场勘验情况

事故地点位于银海大道南侧W138号沉沙井,井深约10米,沉沙井由井桶和井室组成,井桶由直径800毫米、深8米的混凝硂管砌成,井室内尺寸为长1.5米,宽1.5米,高2米。施工前污水管道井盖密闭牢固。符合《缺氧危险作业安全规程(GB8958-2006)》规定的地下有限空间类缺氧危险作业场所,是同时存在或可能产生其他有害气体的特殊缺氧类作业场所。

(五)检测报告

良庆区应急管理局委托广西中兴检业科技开发有限公司对银海大道南侧W138号沉沙井进行检测,因救援工作需要,于2021年12月24日对该出事点进行检测。并依据国家有关法律法规和标准规范《工作场所空气中有害物质监测的采样规范》(GBZ159-2004)、《环境空气 总烃、甲烷和非甲烷总烃的测定》(HJ604-2017)、《工作场所空气有毒物质测定 硫化物》(GBZ/T160.33-2004)出具《检测报告》(报告编号:中兴检测2021572号),检测结果:W138号检查井检测甲烷含量最高值为5019.38mg/m3、非甲烷总烃含量最高值为986.09mg/m3、硫化氢含量最高值为11.73mg/m3。监测点出现甲烷(沼气)、非甲烷总烃、硫化氢浓度均超过作业安全限值的情况。

二、事故发生经过及救援情况

2021年12月22日16时许,广西南宇市政工程有限公司总经理何求电话通知谢玉林等人12月23日对银海大道952号污水井内一面封堵墙进行拆除。

12月23日8时,何求带领谢玉林等4人从南宁市兴宁区东州路公司出发前往良庆区银海大道。

9时许,何求等人来到银海大道952号W138号沉沙井路段开始做施工准备

9时15分,谢玉林等人打开W138号沉沙井井盖开始通风及各项检查工作。

9时30分,开始做气体检测及活体实验(利用活鸡进行有毒气体检测),并做好记录。

9时40分,黄坚穿戴好潜水氧气面罩开始下井进行封堵墙拆除做业。

9时45分,梁国辉和黄坚对讲确定封堵墙在水面以上。

10时10分,地面人员与黄坚沟通无应答。

10时20分,黄坚被抢救出地面,当时还有意识但不清醒。

10时40分,120救护车赶到现场把黄坚送往广西国际壮医院进行抢救。

12月24日3时43分,黄坚在广西国际壮医院抢救无效死亡。

事故发生后,广西南宇市政工程有限公司立即启动事故应急救援预案。

接到事故报告后,良庆区应急局、良庆消防救援大队、金象派出所、玉洞街道办事处等部门立即派员赶赴现场救援。同时要求广西南宇市政工程有限公司全力抢救伤者,及时联系伤者家属积极协商解决善后问题,截至目前所有善后工作已处理完毕。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

(一)人员伤亡基本情况

黄坚,男,39岁,湖南省新邵县人,广西南宇市政工程有限公司临时雇佣工人,2021年12月23日在对南宁市良庆区银海大道952号污水管道内进行封堵墙拆除时发生中毒,在事故中因伤势过重,送医经抢救无效死亡,广西国际壮医院出具的《居民死亡医学证明(推断)书》显示死于气体中毒。

(二)直接经济损失情况

事故共造成直接经济损失170万元。

四、事故发生原因和性质

(一)事故的原因

1.直接原因:

黄坚,男,汉族,湖南省新邵县人,安全防范意识淡薄;未遵守《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》及《缺氧危险作业安全规程》,在不明确污水管道内封堵墙拆除后可能出现有毒气体情况下,擅自脱掉潜水氧气面罩(经调查,潜水氧气面罩无人为操作无法脱掉),导致其不慎中毒而死亡。

2.间接原因:

广西南宇市政工程有限公司落实安全生产主体责任不到位,安全管理人员履行安全生产工作职责不到位,未经审批同意擅自施工,未能及时发现和消除有毒气体中毒生产安全事故隐患,未能有效督促员工落实安全生产规章制度和操作规程。

(二)事故的性质

这起事故是一起因广西南宇市政工程有限公司管理工作不到位,履行安全生产工作职责不到位,工人缺乏安全意识,违规操作而导致的一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

(一)对事故责任人的事故责任认定和处理建议

1.黄坚,男,汉族,湖南省新邵县人,安全防范意识淡薄;未遵守《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》(原国家安监总局令第59号令)及《缺氧危险作业安全规程》(GB8958-2006),自我保护意识不强,在不明确污水管道内封堵墙拆除后可能出现有毒气体情况下,擅自脱掉潜水氧气面罩,导致其不慎中毒而死亡。对这起事故负有责任。鉴于黄坚在事故中已死亡,建议不予追究生产安全责任。

2.何求,男,汉族,广西南宇市政工程有限公司总经理、项目负责人,未依法履行安全生产工作职责①②,施工作业中擅离岗位。其行为违反了《缺氧危险作业安全规程》(GB8958-2006)第5.3.7条及《中华人民共和国安全生产法》第四十三条的规定。未能及时发现和消除中毒淹溺生产安全事故隐患③,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定,对这起事故负领导责任。建议由南宁市良庆区应急管理局依法给予罚款的行政处罚。

(二)对事故责任单位的责任认定和处理建议

广西南宇市政工程有限公司落实安全生产主体责任不到位,未经建设、施工总包单位审批同意,擅自组织施工④,其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十四条第三款的规定,履行安全生产工作职责不到位,上岗前,未对临时雇请从业人员进行安全生产教育培训和技术交底⑤ ,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定,施工中,安全管理人员对施工现场安全落实不到位,未及时发现并消除中毒淹溺生产安全事故隐患⑥,《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定,对这起生产安全事故发生负有责任。建议由南宁市良庆区应急管理局依法给予罚款的行政处罚。

①《缺氧危险作业安全规程》(GB8958-2006)5.3.7:“在存在缺氧危险作业时,必须安排监护人员。监护人员应密切监视作业状况,不得离岗。发现异常情况,应及时采取有效的措施。”

②《中华人民共和国安全生产法》第四十三条:“生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业,应当安排专门人员进行安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实。”

③《中华人民共和国安全生产法》第四十一条:“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并向从业人员通报。”

④《建设工程安全生产管理条例》第二十四条第三款:“分包单位应当服从总包单位的安全生产管理,分包单位不服从管理导致生产安全事故的,由分包单位承担主要责任。”

⑤《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款:“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。”

⑥《中华人民共和国安全生产法》第四十一条:“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并向从业人员通报。”

六、事故防范和整改措施

为深刻反思事故,吸取事故教训,严格落实企业安全生产主体责任,从源头上防范事故发生。生产经营单位要认真排查存在的问题,制定并落实整改措施,防范类似事故发生,消除隐患,提出如下措施建议:

(一)广西南宇市政工程有限公司要深刻吸取本次事故教训,要严格遵守法律、法规,严格落实企业安全生产主体责任,严禁未经审批同意擅自施工的行为;要加强对施工现场的安全管理力度,不断提高现场监管能力,特别是有限空间等风险较大作业现场的管控,督促工人严格遵守安全生产规章制度和操作规程,提高一线管理人员管理水平,提高员工安全意识,严格从业人员聘用制度,防止因随意雇聘工人而导致未经安全生产教育和培训就直接上岗作业的行为;认真排查治理安全生产隐患,督促从业人员严格按照施工方案和操作规程作业;及时发现和消除生产安全隐患,防止类似事故再次发生。

(二)广西大兴建设集团有限公司要认真履行施工单位法定安全生产职责,要深刻剖析本次事故发生的原因,特别是现场管理上存在的不足,举一反三,采取切实可行的强有力措施,加强现场安全管理。要按照危险性较大的分部分项工程管理规定,严格建设工程专项施工方案编制、论证、审批程序,落实专项施工方案提出的各项措施;要严格从业人员安全教育培训和安全技术交底,提高从业人员自我保护意识和安全操作技能,杜绝“三违”现象的发生;要深入开展安全生产隐患排查治理,要做好事故防范措施,坚决遏制事故再次发生。

(三)广西绿城水务股份有限公司要认真履行建设单位的安全生产管理职责,加强对承包、承租单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,对发现生产安全问题,要及时督促整改。

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