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广州“10·8”“穗东方162”船人员伤亡事故调查报告

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1
MAIR090104201702
广州“10·8”“穗东方162”船人员伤亡事故
调查报告
编制单位：广州新沙海事处
编制时间：2017 年12 月26 日
单位地址：广东省东莞市麻涌镇新沙口岸大楼
联系方式：TEL 020-82159078
FAX 020-82159068
2
简介
2017 年10 月7 日2340 时，广州市DF 船务有限公司所属“穗
东方162”船在东莞海昌码头装载煤炭1198 吨前往广州花都。8
日0012 时，在广州港莲花山西航道73#浮以南100 米水域升高
自卸装置皮带架过程中，龙门支架倒塌，事故造成1 人受轻伤，
1 人死亡。
事故发生后，广州新沙海事处依据《中华人民共和国海上
交通事故调查处理条例》成立了事故调查组，对事故进行调查。
询问当事船员、核对船舶证书及船员证书，现场取证勘验，详
细了解事故经过并查明了事故原因。
经调查：2017 年10 月7 日2340 时，“穗东方162”船在东
莞海昌码头开出。8 日0002 时，航行至莲花山西航道73#浮以
南约100 米处，船长安排水手曾某科和李某忠去船头准备抛锚。
0010 时，曾某科带领李某忠到船艏左舷甲板。0012 时，在提升
自卸装置皮带架过程中，自卸装置损坏，龙门支架倒塌，造成1
人轻伤，1 人死亡。
这是一起船舶自卸装置缺乏维护保养；公司对船舶安全管
理不到位引起的责任事故，“穗东方162 乏船负事故全部责任，
船长是事故责任人。
3
目录
一、事故概况..................................................4
二、事故调查情况..............................................4
三、当事船舶状况..............................................5
（一）船舶基本数据............................................5
（二）船舶检验情况............................................6
（三）船舶安全检查情况........................................6
（四）船舶配员情况............................................6
（五）货物装载情况............................................7
（六）自卸装置各部位名称......................................7
（七）公司情况................................................7
四、事故水域环境通航情况......................................8
（一）天气、海况...............................................8
（二）通航环境..................................................8
五、重要事故因素认证..........................................9
六、事故经过.................................................9
七、应急处置和搜救情况........................................9
八、事故损伤情况.............................................10
九、事故分析.................................................11
（一）自卸装置工作原理.......................................11
（二）龙门支架倒塌过程.......................................11
（三）自卸装置缺乏维护保养..................................12
（四）公司对船舶安全管理不到位...............................14
十、事故原因与责任...........................................14
十一、安全管理建议...........................................14
4
一、事故概况
2017 年10 月8 日0012 时，广州市DF 船务有限公司所属“穗
东方162”船在广州港莲花山西航道73#浮以南100 米水域升高
自卸皮带架过程中，龙门支架倒塌，造成1 名水手受轻伤， 1
名水手重伤，经抢救无效死亡，直接经济损失约5.23 万元，构
成一般等级水上交通事故。
二、事故调查情况
事故发生后，广州新沙海事处于事发当日成立事故调查组，
对事故开展调查。
调查组成员（略）。
调查组通过对船舶现场勘验，调取事故发生前后该船航行
轨迹，对在船船员、该船所属公司相关管理人员及其他相关人
员进行了调查询问，对船舶证书资料、船员证书资料、船公司
安全管理记录等相关资料的收集和查验，获得以下证据材料：
（1）水上交通事故报告书1 份；（2）询问笔录8 份；（3）船舶
相关证书复印件1 套；（4）船员证书复印件1 套；（5）现场照
片若干；（6）近次船旗国监督检查报告各1 份；（7）广州市DF
船务有限公司安全管理资料1 份。
三、当事船舶状况
（一）船舶基本数据
船名穗东方162 船籍港广州呼号
5
船舶登
记号
0901020008
32
船舶种
类
散货船船体材
料
钢质
总吨807 净
吨
451 参考载
货量（t）
1198
总长57.60 米船
宽
11.50
米
型深3.75 米
主机类
型
内燃机数目2 台主机功
率
257 千瓦
造船日
期
2000.10.11 建造厂芜湖县造船厂
改建日
期
2003.5.12 改建厂广州市番禺区粤丰船厂
船舶所
有人及
地址
广州市DF 船务有限公司
广州市黄埔区黄埔东路XXX 号
（二）船舶检验情况
经调查，该船最近一次年度检验由广州海事局于2017 年1
月3 日进行检验，事发时船舶证书齐全有效。
（三）船舶安全检查情况
经调查，该船最近一次安全检查是2017 年3 月15 日在广
州新沙进行，共检查处5 项缺陷，均与本次事故无直接因果关
6
系。
（四）船舶配员情况
按照《船舶最低安全配员证书》要求，该船应配备以下船
员：一名二类船长、一名二类轮机长和一名普通船员，该船实
际配备了以下人员：一类船长李某新、二类轮机长李某女、水
手曾某科、马某占和工作人员李某忠。船舶实际配员满足最低
安全配员要求。主要船员情况如下：
李某新，男，1970 年2 月8 日出生，于2009 年开始任职船
长，目前持有广州海事局于2016 年11 月18 日签发的内河船舶
船员适任证书，证书类别：一类船长，编号（略），于2016 年6
月在麻涌上本船任船长。2012 年8 月1 日到2013 年9 月10 日
曾在本船任职船长，对船舶比较熟悉。
曾某科，男，1980 年12 月26 日出生，事发前持有广州海
事局2011 年01 月26 日签发的内河船舶船员服务簿，编号（某），
于2014 年6 月18 日到该船任职水手。据船长陈述该船员在船
工作时间长，业务能力不错，对船舶设备比较熟悉。
李某忠，男，1964 年11 月17 日出生，事发前持有东莞港
务监督局2000 年10 月24 日签发的内河船舶船员适任证书，证
书类别：三等二副，编号（略），于2016 年到本船任职。经核
实，该船员适任证书已过期，且没有在规定期限内申请注册换
发服务薄。因此，李某忠未持有有效的船员证书。据船长陈述
该船员在船工作时间长，业务能力还可以，服从意识较好。
7
（五）货物装载情况
2017 年10 月7 日2340 时在东莞海昌码头装载煤炭1198 吨
前往广州花都，计划在莲花山西航道73#浮以南100 米处水域锚
泊等待潮水，船舶首尾吃水分别为3.15 米、3.15 米。
（六）自卸装置各部位名称
龙门支架：自卸设备的主体结构，支撑整个装置。
副架：支撑龙门支架的结构，与轨道延伸部位形成三角结
构，平衡龙门支架向前的作用力。
固定钢丝绳：连接龙门支架与货舱盖的钢丝绳，使支架不
向前倾倒，有向后拉的作用力。
固封板：固定钢丝绳与龙门支架的连接部分。
皮带架：支撑传送皮带的支架。
（七）公司情况
“穗东方162”船舶经营人和所有人为广州市DF 船务有限
公司，公司地址：广州市黄埔区黄埔东路XXX 号，公司成立时
间为1998 年4 月21 日，法定代表人张某文，现经营管理船舶
40 艘，其中2 艘近海航行船舶纳入体系管理，其余38 艘为非体
系管理船舶，“穗东方162”为非体系管理船舶。经调查，船舶
实际所有人为曾某科、姚某生，两人与广州市DF 船务有限公司
签署了代管协议。曾某科、姚某生为“穗东方162”实际经营与
管理人，广州市DF 船务有限公司通过船舶实际管理人对船舶进
行管理。广州海事局分别于2017 年4 月1 日和9 月7 日对该公
8
司进行了安全与防污染活动监督检查，共发现问题7 项，均已
按期进行了整改，且问题与本次事故无直接关系。检查公司台
账发现，公司岸基人员登船检查和组织船员召开安全例会时间
为2013 年4 月16 日，至事发前，并无公司岸基人员登船对船
舶进行特别检查，只是在安排船检活动时有公司人员陪同上船。
根据调查，“穗东方162”船日常经营管理为船舶实际所有
人曾某科、姚某生负责，广州市DF 船务有限公司未对船舶实施
直接有效的管理。
四、事故水域环境通航情况
（一）天气、海况
事故发生时日气象海况：潮水高潮转退潮；微风，东南风；
夜间，能见度约3 海里。
（二）通航环境
事故发生地莲花山西航道附近水域，接近最高潮，附近过
往船舶较少，停泊水域无其他船舶,通航环境良好。
五、重要事故因素认证
事发时间：2017 年10 月8 日0012 时
认定理由：经该船船员陈述。根据“穗东方162”船水手曾
某科及其他船员陈述，8 日0010 时，水手曾某科和李某忠在船
艏左舷甲板准备升高自卸皮带，0012 时，在皮带刚刚上升时，
龙门支架突然倒塌，李某忠被物件击倒倒地昏迷。
因此，分析认定事发时间为2017 年10 月8 日0012 时。
9
六、事故经过
2017 年10 月7 日2010 时，“穗东方162”船从东莞大盛开
往东莞海昌码头。
2100 时，该轮靠泊海昌小船装驳泊位1#装船位置等待装载。
2340 时，该轮装完货离开海昌码头，离泊时自卸龙门架处
于正常状态，船长李某新在驾驶台驾驶船舶。
8 日0002 时，该轮航行至广州港莲花山西航道73#浮以南
约100 米处准备锚泊，等待涨潮开往花都，船长通知水手曾某
科和李某忠去船头准备抛锚。
0010 时，水手曾某科和李某忠在船艏左舷甲板准备升高自
卸皮带，曾某科负责操作升高皮带架。
0012 时，在皮带刚刚上升时，龙门支架突然倒塌，砸伤曾
某科和在一旁协助的李某忠。
七、应急处置和搜救情况
事故发生后，曾某科右眼角擦伤，左手臂擦伤，无大碍。
李某忠昏迷，大腿骨折，背部、头部受伤，无明显出血部位。
船长、轮机长立即组织救援。
0035 时，该轮向120 求救，由于水上无详细地址，120 回复
无法出车。
0055 时，该轮联系附近快艇将伤者送往东莞麻涌大盛水闸附
近上岸。
0100 时，该轮通知船舶老板，老板要求立即联系120 抢救。
10
0135 时，快艇将伤者送至大盛水闸上岸，由汽车将伤者送往
医院治疗。
0520 时，李某忠经抢救无效死亡。
八、事故损害情况
事故造成1 人轻伤，1 人死亡；船舶自卸装置损坏倒塌损坏，
直接经济损失约5.23 万元。
“穗东方162”倒塌的自卸龙门架
九、事故分析
（一）自卸装置的工作原理
船员在控制台操作控制手柄，启动卷扬机工作，卷扬机工
作收紧钢丝绳，通过龙门支架上的轮滑组使皮带架向上提升至
适当的高度。下降皮带架时，相反的工作原理。自卸设备工作
中，提升皮带架的钢丝绳克服皮带架重力作用在龙门支架上，
龙门支架将相应的受力分散作用在固定钢丝绳和支架副架上，
11
固定钢丝绳和支架副架的反作用力使龙门支架保持平衡，确保
皮带架升降工作正常。为保障船舶安全，船舶航行中应将皮带
架下降至最低位置；锚泊时需将皮带架提升至最高位置。
（二）龙门支架倒塌过程
经调查，龙门支架倒塌过程如下：
（相似自卸装置图片）
船员操作控制手柄启动设备，卷扬机运转收紧钢丝绳，通
过轮滑组拉动皮带架上升，钢丝绳使龙门支架向前受力作用在
固定三角架，组成三角架的副架及轨道架相应部位受力，相应
部位无法承受该作用力，使三角架向前变形，此时皮带架大部
分作用力作用在支架顶部的斜拉的固定钢丝绳上，导致钢丝绳
和支架连接部位的固封板受力过大脱裂，钢丝绳回弹伤害水手
曾某科，龙门支架向前倾倒进一步压倒固定三角架，致使副架
12
及左轨道架断裂，右轨道架变形，皮带架断裂落入水中，龙门
支架根部与支撑铰链脱裂向左倒塌轧伤李某忠。
（龙门支架根部） （副架根部）
（三）自卸装置缺乏维护保养
该船于2000 年10 月11 日在芜湖县造船厂建造完工，船龄
已经17 年。据调查，自卸装置长期缺乏维护保养，船舶投产至
今没有进行除锈，没有检查龙门支架与甲板之间的焊接是否牢
固。经现场勘验发现，龙门支架与甲板之间焊接部位锈蚀严重，
钢丝绳受力拉升力，钢丝绳和支架连接部位的固封板受力过大
脱裂，龙门支架向前倾倒进一步压倒固定三角架，致使副架及
左轨道架断裂，右轨道架变形，皮带架断裂落入水中，龙门支
架根部与支撑铰链脱裂。
综上，自卸装置缺乏维护保养
13
（轨道断裂部位）
（连接龙门支架与固定钢丝绳固封板脱裂）
（四）公司对船舶安全管理不到位
据调查，公司岸基人员长时间未登船对船舶进行安全检查，
未及时发现安全隐患，更没有督促船长对龙门支架锈蚀严重情
况进行除锈，并重新焊接进行加固，不符合安全管理制度要求
公司海务、机务管理人员对船舶进行安全检查的规定。
14
十、事故原因与责任
（一）自卸装置缺乏维护保养，是事故发生的主要原因。
（二）公司对船舶安全管理不到位，是事故发生的原因之一。
综上，这是一起船舶自卸装置缺乏维护保养；公司对船舶
安全管理不到位引起的责任事故，“穗东方162”船负事故全部
责任，船长是事故责任人。
十一、安全管理建议
为了深刻吸取教训，防止类似事故的再次发生，提出如下
安全管理建议：
建议广州市DF 船务有限公司
（一）将此次事故情况通报公司所管理的船舶，深入查找、
分析、总结事故原因，举一反三，落实整改并制定防范措施，
提高公司和船舶安全管理水平，保障船员的人身安全。
（二）公司应督促各船对船舶设施进行一次安全隐患排查，对
设施损坏而未修理的情况，涉及安全的要及时整改，以免引起
在船人员因工伤亡事故的再次发生。
（三）公司应积极落实安全管理制度规定要求，将船舶管理责
任落实到具体人员，岸基人员定期登船对船舶进行安全检查，
排查安全隐患，对船舶实施有效的安全监管，保障船舶安全和
船员安全。
（四）公司应督促船舶加大对船员的安全培训力度，提高
船员的安全防护意识。船员要加强对安全管理制度的学习，船
15
长应教育船员落实各项安全措施，保障船员自身安全。

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