2020年5月1日7时许，位于我区***************的颐和嘉园项目工地，发生一起作业人员在进行混凝土搅拌作业时，混凝土搅拌机的料斗突然坠落，导致一名作业人员左小腿受伤截肢的事故。

事故发生后 ，为了查清事故原因，认定事故性质和依法追究有关单位及责任人的责任，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《广西壮族自治区实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉办法》及经海城区人民政府授权，海城区应急管理局组织成立由北海市公安局海东派出所、海城区住建交通局、海城区总工会、海城区驿马街道办事处等有关单位人员组成的事故调查组，依法对事故进行了全面的调查。现将调查的有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）事故相关单位基本情况

1、建设单位。北海市裕顺房地产开发有限公司（以下简称“裕顺公司”），统一社会信用代码：914***************,所在地为北海市***************，法定代表人石忠祥，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），注册资本：玖仟万圆整，营业期限：2018年12月13日至2038年12月12日，经营范围：房地产项目的开发经营。【依法须批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】。

2、监理单位。广西天柱建设管理有限公司（以下简称“天柱公司”)，统一社会信用代码：914***************,所在地为南宁市兴宁区***************，法定代表人滕玉梅，注册资本：壹仟零捌万圆整，营业期限：1995年03月25日至长期，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：房屋建筑工程监理（甲级），市政公用工程监理（甲级），工程造价咨询（甲级），政府采购代理（甲级），人民防空工程建设监理（乙级）、机电安装工程监理（乙级）、化工石油工程监理（乙级）、水利水电工程监理（乙级）、公路工程监理（乙级）、水利工程施工监理（丙级）、工程咨询（丙级）、工程招标代理（以上项目凭资质证）【依法须批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】。

3、施工单位。北海市建筑工程有限公司（以下简称“市建筑公司”），统一社会信用代码：914***************，所在地为北海市***************，法定代表人罗坚，企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册资本：伍仟柒佰玖拾万圆整，营业期限：1985年02月13日至长期，经营范围：建筑工程施工总承包，市政公用工程施工总承包，机电工程施工总承包，地基基础工程专业承包，防水防腐保温工程专业承包，建筑装修装饰工程专业承包，建筑幕墙工程专业承包，古建筑工程专业承包，城市及道路照明工程专业承包，环保工程施工总承包，钢结构工程专业承包，公路路面工程专来承包，公路路基工程专业承包，河湖整治专业承包，土石方工程，电梯安装工程，金属门窗工程，承应力工程，无损检测，体育场地设施工程，园林绿化工程，混凝土预制构件生产和销售，水电安装，建材、家具（以上两项公司住所不得作业经营场所）、水暖器材、电器、日用百货、土特产品（仅限未经加工的初级农产品）、日用杂品、服装、五金交电、鞋帽的销售，自有摊位出租，空调设备、洁净设备、通风设备的零售及维护，市场管理，房地产开发经营，自有房屋及自有土地租赁，建筑机械租赁，建筑材料租赁，物业管理。【依法须批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。】

4、劳务分包单位。广西睿诺建筑工程有限公司（以下简称“睿诺公司”），统一社会信用代码：914***************，所在地为北海市***************，法定代表人刘启贵，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本：肆仟伍佰万圆整，营业期限：2018年04月04日至长期，经营范围：建筑工程，建筑装修装饰工程，机电设备安装工程，市政公用工程，消防设备工程，园林绿化工程，钢结构工程，土石方工程，桥梁工程，隧道工程，水利水电工程，港口与航道工程，建筑幕墙工程，房屋拆迁工程（以上项目凭资质证经营）；建筑劳务分包（凭资质证经营）；建材（除危险化学品）的销售。【依法须批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。】

（二）工程项目承发包关系

颐和嘉园工程项目位于北海市***************，2019年8月29日，裕顺公司与市建筑公司签订了颐和嘉园项目后阶段1#楼、2#楼、3#楼2-31层、4#楼5-31层、5#楼装饰装修及地下室剩余部分工程建设工程施工合同，投资额约人民币73167085.98元，后阶段总建筑面积为55725.04平方米。

2018年，市建筑公司与睿诺公司签订了颐和嘉园建设工程施工劳务分包合同，建筑总面积为68494.50平方米，合同金额：27397800.00元。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2020年5月1日早上，砌筑工人白庆洁、范国庆到4#楼东面的混凝土搅拌机操作棚进行砂浆搅拌作业，白庆洁负责操作混凝土搅拌机、范国庆负责搅拌进料。7时45分许，白庆洁操作混凝土搅拌机，由于在前一次下放料斗时料斗牵引电机转动过多，料斗牵引钢丝绳滑出轮盘轨道，这时白庆洁还继续进行料斗断续提升操作，导致料斗牵引钢丝绳的紧扣在牵引电机反复转动产生的巨大拉力作用下被强行拉脱，造成料斗突然坠落。这时，停留在料斗下方的范国庆见到料斗坠落后马上躲闪，坠落的料斗刚好砸中范国庆所使用的铁铲，躲闪中的范国庆被铁铲的铲柄击中左小腿，倒地不起。

（二）应急救援情况

现场的作业人员看到范国庆受伤后，马上拨打120急救电话。8时20分左右，120医务人员赶到现场将受伤的范国庆送往北海市人民医院救治，14时，进行左腿手术，晚上23时左右，因范国庆左腿受伤部位大动脉无法止血，有生命危险，进行左小腿截肢手术。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1、人员伤亡情况。事故造成一人受伤，左小腿被截肢。伤者范国庆，男，*岁，内蒙古通辽市人，身份证号码：202***************。

2、直接经济损失。事故造成直接经济损失为40万元，主要为睿诺公司救治伤者及赔偿伤者的一次性费用。

四、现场勘察情况

1、事故发生现场位于颐和嘉园项目4#楼东面的混凝土搅拌机操作棚。

2、混凝土搅拌机作业区域未设置安全警示标识及操作规程。

3、混凝土搅拌机钢丝绳脱离轮盘轨道。

4、混凝土搅拌机料斗下方压着一把铁铲，铲柄已断。

五、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

作业人员违章作业。操作人员白庆洁在搅拌作业时未检查并确认传动、搅拌系统工作正常及安全装置齐全有效，违反了《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）8.2.3的规定；搅拌机料斗提升时，其下主为危险区域，上料人员范国庆在搅拌机料斗提升时，停留在料斗下，违反了《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）8.2.7的规定。

（二）间接原因

1、作业现场安全管理不到位。监理单位未按规定履行监理单位的监管责任，监理工作把关不严，未严格核查劳务分包公司从业人员基本情况；施工单位安全检查和隐患整改工作不到位，未能及时检查发现和消除事故隐患，未发现并制止作业人员违章作业；劳务分包单位对作业人员管理缺失，未对作业人员开展安全教育培训。

2、安全培训教育不到位。安全生产培训流于形式，未认真落实安全生产培训制度，未按规定对作业人员进行安全生产教育培训和安全技术交底，作业人员未经安全生产教育培训合格而上岗作业，以及作业人员的安全意识淡薄，缺乏自我保护意识，安全风险认识、分析和判断不足，对作业环境安全辨识不清。

六、事故性质

综合上述分析，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》，经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。

七、事故责任的认定和处理建议

(一) 对责任人员的责任认定及处理建议

1、白庆洁，睿诺公司混凝土搅拌机操作人员。在搅拌作业时未检查并确认传动、搅拌系统工作正常及安全装置齐全有效，导致事故发生。建议由睿诺公司按照有关规定进行处理，并将处理结果报应急管理部门及建设行政主管部门备案。

2、范国庆，睿诺公司混凝土搅拌机上料人员。在混凝土搅拌机料斗提升时，停留在料斗下方，导致事故发生。建议由睿诺公司按照有关规定进行处理，并将处理结果报应急管理部门及建设行政主管部门备案。

3、黄海文，市建筑公司颐和嘉园工程项目安全员。未认真履行安全管理职责，未组织或者参与拟订本单位安全生产教育和培训、对施工现场存在的安全隐患未能及时检查发现和落实整改到位，建议由市建筑公司按照有关规定进行处理，并将处理结果报应急管理部门及建设行政主管部门备案。

4、叶祖勋，市建筑公司颐和嘉园工程项目安全员。未认真履行安全管理职责，未组织或者参与拟订本单位安全生产教育和培训、对施工现场存在的安全隐患未能及时检查发现和落实整改到位，建议由市建筑公司按照有关规定进行处理，并将处理结果报应急管理部门及建设行政主管部门备案。

5、李宇翔，天柱公司颐和嘉园工程项目见证监理。未认真履行安全监理职责，对施工现场存在的安全隐患未及时检查发现和督促整改到位，建议由天柱公司按照有关规定进行处理，并将处理结果报应急管理部门及建设行政主管部门备案。

6、裴小娟，天柱公司颐和嘉园工程项目总监。未认真履行安全监理职责，未严格核查劳务分包公司从业人员基本情况，对施工现场存在的安全隐患未及时检查发现和督促整改到位，建议由天柱公司按照有关规定进行处理，并将处理结果报应急管理部门及建设行政主管部门备案。

7、林铭勇，市建筑公司颐和嘉园工程项目经理。对施工现场存在的安全隐患未能及时检查发现和落实整改到位，对未设立安全警示标志及作业人员未经安全生产教育培训合格上岗失察，建议由市建筑公司按照有关规定进行处理，并将处理结果报应急管理部门及建设行政主管部门备案。

8、宋启超，睿诺公司颐和嘉园项目经理。未对本单位施工现场作业人员严格管理，包括使用超退休年龄人员、作业人员未经安全生产教育培训上岗作业等问题失察。建议由睿诺公司按照有关规定进行处理，并将处理结果报应急管理部门及建设行政主管部门备案。

9、石忠祥，裕顺公司法定代表人，负责裕顺公司全面工作。其作为裕顺公司的主要负责人，未依法履行安全生产管理职责，主要是未建立本单位安全生产责任制、未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程、未组织制定并实施本单位的安全生产教育和培训计划、未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。石忠祥的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，建议安全生产监督管理部门依法给予行政处罚。

10、罗坚，市建筑公司法定代表人，负责市建筑公司全面工作。其作为市建筑公司的主要负责人，未依法履行安全生产管理职责，对项目部安全生产工作检查指导不力，未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。罗坚的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定。因此，对事故的发生负有领导责任，建议安全生产监督管理部门依法给予行政处罚。

11、刘启贵，睿诺公司法定代表人，负责睿诺公司全面工作。其作为睿诺公司的主要负责人，未依法履行安全生产管理职责，未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除作业人员未经安全生产教育培训及作业现场未设置明显的安全警示标志等生产安全事故隐患。刘启贵的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，因此，对事故的发生负有领导责任，建议安全生产监督管理部门依法给予行政处罚。

(二)对责任单位的责任认定及处理建议

1、裕顺公司安全生产主体责任不落实，安全生产管理缺失，主要包括：未建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度、未落实安全教育培训制度、未建立健全生产事故隐患排查治理制度、现场安全管理不到位，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，对发现的安全问题，未及时督促整改。裕顺公司的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条第一款、第三十八条、第四十六条第二款的规定，建议安全生产监督管理部门依法给予行政处罚。

2、天柱公司安全生产主体责任落实不到位，未认真履行监理工作职责，安全监理工作把关不严格。未能审查发现劳务分包公司未对从业人员进行安全生产教育培训、对存在的安全隐患未及时检查发现和督促整改到位。天柱公司的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条、四十五条的规定，因此，天柱公司对事故发生负有责任，建议安全生产监管部门依法给予行政处罚。

3、市建筑公司安全生产主体责任不落实，安全生产管理缺失，事故隐患排查治理不到位。主要包括：现场安全管理不到位，对施工现场的安全生产隐患排查治理流于形式，未及时发现并消除事故隐患，未对劳务分包单位的安全生产工作统一协调、管理。市建筑公司的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条、四十五条的规定，因此，市建筑公司对事故发生负有责任，建议安全生产监管部门依法给予行政处罚。此外，经事故调查组调查，市建筑公司瞒报事故，违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一款的规定，建议安全生产监管部门依法给予行政处罚。

4、睿诺公司安全生产主体责任不落实，安全生产管理缺失，主要是未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训、未落实生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患。睿诺公司的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第三十八条的规定，因此，睿诺公司对事故发生负有责任，建议安全生产监管部门依法给予行政处罚。

5 、事故涉及其他法律责任，如是否构成民事侵权、视同工伤等责任，建议当事各方通过相关法律途径解决。

八、事故防范和整改措施建议

1、相关事故单位要深刻吸取这起事故的教训，从根本上强化生产安全，坚决克服重生产、重效益、轻安全、轻投入的思想和侥幸心理，牢固树立安全生产责任和法律意识，坚守安全生产红线，切实提高对安全生产工作重要性和必要性的认识，坚决把安全生产各项工措施落到实处。要按有关规定报告事故情况，不得有瞒报、谎报行为。

2、相关事故单位要认真贯彻落实《安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，真正落实安全生产主体责任，强化企业法定代表人负责制和项目经理负责制，建立健全并严格执行各项规章制度和安全操作规程。要进一步加大安全检查力度，治理和纠正违章作业、违反劳动纪律等违法违规行为。

3、建设工程施工单位要加强工程劳务分包管理，抓好施工人员安全教育教训管理，认真遵守施工机具管理规定，做好安全施工技术交底，落实专职安全生产管理人员现场监督。监理单位要强化工程劳务分包审查，严格履行施工机具安全验收手续，加强操作人员安全培训督查考核，对施工全过程开展“无缝隙”安全巡查，及时发现和制止违规施工作业，确保事故隐患能够得到及时有效整改，坚决防止各类事故发生。

4、建设行政主管部门要进一步加大建设工程监管力度，围绕工程分包、安全组织机构、人员安全技术培训、施工机具管理等重点领域深化“打非治违”专项行动，严厉打击建筑工程领域违法违规行为，认真排查事故隐患，强化安全管理措施，对发现的事故隐患要严格落实整改监控责任，从源头上有效防范和遏制建筑行业生产安全事故多发势头。