一、事故发生单位概况

事故发生单位:七星区昌兴水泥制品厂(以下简称昌兴水泥厂)，经营者:王团结，注册地址:桂林市七星区穿山乡樟木村东边洲大力塘，统一社会信用代码:92450305MA5N6KU053，企业类型:个体工商户，经营范围:水泥制品制造、销售(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

二、事故发生经过和事故救援情况

2021年8月25日上午，位于桂林市七星区朝阳乡横塘村的昌兴水泥厂(工商注册地址:桂林市七星区穿山乡樟木村东边洲大力塘)进行开业试产作业。在13:30时左右，该厂雇佣的工人秦现春(原系灵川县定江镇圣泰水泥制品厂的工人)在调试水泥搅拌机后，在搅拌机运转的状态下违规清理机内水泥残渣时，不慎被卷入水泥搅拌机内，当场死亡。事故发生后，区应急局于14:30时左右接到报案，副局长王飙立即组织区应急局、七星消防救援大队、朝阳乡人民政府相关工作人员赶往事故现场，并于14:50时左右到达了事故现场。在公安机关排查刑事案件嫌疑后，区应急局王飙副局长立即组织相关人员对事故开展事故调查，后经现场勘查和初步调查，基本确定此事故为一般生产安全事故。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院 493号令)的规定，现经区政府同意，对该起生产安全事故进行立案查处。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此事故除造成1人死亡，无其他人员受伤。死者身份信息:秦现春，男，汉族，1976年12月11日生，广西阳朔县人，住广西阳朔县杨堤乡老寨村135号，身份证号4503211********4011。

事故造成的直接经济损失:72万元(该金额由死者家属与昌兴水泥厂一致协商结果)。

四、事故发生的原因和事故性质

(一)事故直接原因

事故直接原因:死者秦现春原系灵川县定江镇圣泰水泥制品厂的工人，从事水泥制品行业相关工作十余年，应有丰富的工作经验，但在此次事故中，秦现春在水泥搅拌机未关停的状态下进行机内水泥残渣清理工作，心存侥幸心理，安全意识淡薄，进行违规操作，系此次生产安全事故发生的直接原因。

(二)事故间接原因

1、昌兴水泥厂安全生产责任制度落实不到位。事故当天为该厂开业试产作业，虽为试产作业，其实也是该厂的生产经营行为。经调查发现，该厂在事故发生之前未制定任何有关安全生产的责任制度，也未将试产当天的安全生产管理职责明确到相关责任人，在秦现春违规操作清理搅拌机内的水泥残渣时，无相关责任人在作业现场进行安全生产管理，致使秦现春在违规清理搅拌机内水泥残渣时未能被及时有效的制止。

2、昌兴水泥厂安全生产教育和培训工作缺失。经调查，该厂在8月25日开业试产前，未对秦现春等从业人员开展安全生产教育和培训工作，而是直接从灵川县定江镇圣泰水泥制品厂将秦现春等人雇佣过来进行试产作业，未能保证到秦现春等人具备必要的安全生产知识和熟悉相关安全生产规章制度和安全操作规程。

3、昌兴水泥厂未设置安全生产警示标志。经调查，该厂施工作业现场无任何关于安全生产的警示标志牌，搅拌机上也未张贴必要的安全操作提示标识，没有尽到安全生产注意事项告知义务，导致秦现春在清理水泥搅拌机内水泥残渣时，粗心大意、安全意识薄弱。

(三)事故性质认定:

经对事故原因、人员伤亡和经济损失情况的调查分析，依照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)的相关规定，调查组对此次事故的性质认定为:一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律、法规，对事故有关责任单位和责任人提出以下处理意见。

1、死者秦现春从事水泥制行业相关工作多年，有着丰富的水泥制品工作经验，但在此次生产安全事故中，其在水泥搅拌机未关停的状态下进行机内水泥残渣清理工作，属于违规作业行为，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，对此次一般生产安全事故应负有主要责任。

鉴于其已死亡，建议不予追究责任。

2、昌兴水泥厂作为生产经营单位，存在以下违法行为:一是安全生产责任制度落实不到位，该厂未将施工作业现场的安全生产职责明确到相关责任人;二是安全生产教育和培训工作缺失，该厂在试产作业前未对秦现春等从业人员开展安全生产教育和培训工作，未能保证从业人员具备必要安全生产知识和必备的安全生产操作技能;三是在有危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上未设置安全生产警示标识，没有尽到安全生产注意事项告知义务。以上行为违法了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条第(一)款、第三十二条的规定。应对此次一般生产安全事故负有次要责任。

建议区应急局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定对该单位进行处罚。

六、事故防范和整改措施

此次事故的发生，充分暴露了建材制品行业在安全生产管理方面存在的不足，为预防同类事故再次发生，特提出以下整改和防范措施:

(一)责令昌兴水泥厂立即开展安全大检查、大整改工作，查找并消除各类安全隐患，建立健全安全生产相关责任制度并落实到相关责任人;立即对所有从业人员开展安全生产教育和培训工作，并设置合理的安全生产警示标示，提高从业人员的安全意识和防范事故能力，认真吸取事故教训，防止各类事故再次发生。

(二)建议区应急局立即对辖区内水泥制品行业开展安全生产执法检查，严查安全生产违法行为，发现安全隐患问题要及时责令整改，消除安全隐患，并予以相应的处罚。

(三)建议朝阳乡人民政府严格落实安全生产属地管理原则，配强配齐安全生产执法力量，提升日常安全生执法监管力度，针对此事故在辖区内进行通报，让相关企业从此起事故中吸取教训，防范类似事故再次发生。