2024年12月11日3时35分许，湘潭XX汽车制品有限公司发生一起机械伤害事故，伤者因伤势过重抢救无效于12月25日死亡，直接经济损失约156万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，于2024年12月30日组成由市应急管理局牵头,湘潭经开区管委会、市公安局、市总工会为成员单位的事故调查组。同时，邀请市纪委监委介入事故调查工作，列席事故调查组成立会议，适时成立追责问责审查调查组，在事故调查组调查的基础上启动问责调查，并对事故调查组的工作进行监督。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。

事故调查组认定，湘潭经开区湘潭XX汽车制品有限公司“12·11”机械伤害事故是一起因作业人员违章作业及生产经营单位履行生产安全主体责任不到位而造成的一般生产安全责任事故。

一、事故有关情况

1.湘潭XX汽车制品有限公司概况

湘潭XX汽车制品有限公司（以下简称“湘潭XX公司”）成立于2011年8月5日，系有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：余某（注册资本壹亿肆仟捌佰壹拾叁万贰仟柒佰元整，统一社会信用代码914303005809******，注册住所位于湘潭九华经开区xx路x号）。经营范围包括：汽车零部件及配件制造；汽车零部件研发等（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。2024年11月9日，总公司XX工业控股集团股份有限公司印发了《任命书》（XX工业控股集团发发〔2024〕15号），任命张某军为湘潭XX公司总经理，实际负责湘潭XX公司全面工作，负责公司生产制造、安全生产、质量工作的分管负责人张某亮于2024年8月份离职，至事故发生时一直处于空缺状态。

（1）安全生产管理情况

湘潭XX公司现有员工约900人，内设总经办、人力资源部、制造一部等部门，公司安全生产工作由人力资源部牵头负责，明确了伍某、刘某为专职安全管理人员，负责公司安全管理工作。制造一部经理为陈某文，下设冲压车间、焊接车间和辊压车间，事发的冲压车间主任为史某。冲压车间设置了自动线、手动线、内高压等班组，事发的自动线班组长为熊某。自动线班组共有作业人员约60人，设有EDSL-3.5×1650纵剪线（事发生产线，俗称“纵切线”）、横切线等生产线。

湘潭XX公司制定了《全员安全生产责任制度》《安全生产隐患排查治理制度》《纵切线安全操作规程》《纵切工岗位安全操作规程》等安全生产规章制度和操作规程，开展了日常安全隐患排查并形成了台账，对新进员工落实了“三级安全培训教育”。该公司每月定期组织召开了公司安全生产月度例会，对公司安全生产工作进展情况进行分析讲评，每月不定期组织对生产作业现场开展安全生产巡查，对于发现的问题及时落实考核奖惩措施。同时，各班组长每日组织落实班前会，口头强调安全生产注意事项。2024年9月22日，湘潭XX公司对自动线班组630开卷线操作工杨某在设备运行过程中进入设备运转区域的违规行为考核100元，并进行了批评教育。

2024年3月13日，刘某林和其亲戚张某华同时被湘潭XX公司招聘进入自动线班组从事纵切工岗位工作。3月13日-3月15日，湘潭XX公司组织对刘某林、张某华等开展了“三级安全教育”（24学时），培训内容包括：公司安全生产规章制度、岗位安全操作规程、设备安全操作、劳动纪律等内容，但湘潭XX公司未严格按照年初制定的《2024年培训计划》组织对刘某林、张某华等自动线班组作业人员就提高员工安全意识、提升员工安全素质、正确识别图纸、理解作业指导书等内容开展日常安全教育培训。

（2）纵切线概况

2022年2月，湘潭XX公司从济南XX数控机械有限公司购入纵切线，并由济南XX数控机械有限公司负责安装，于11月份正式投入使用。该生产线位于冲压车间西南侧，呈东西走向布置，外形尺寸为27×13×2.5m（长、宽、高），由西向东依次设置有备料台、上料小车、开卷机、齐头剪床、放卷机台、主控机台、纵剪机、收卷机台、收卷机、下料小车等，纵切线南侧的机台与设备之间安装有光栅（北侧未设置），并在设备旋转区域设置了防止机械伤害、请勿接触正在运转的部件、有电危险等安全警示标识标牌，纵切线布局及事故发位置如图1所示：

图1

湘潭XX公司每月对该生产线定期进行了维护保养，每日开机前由操作人员进行了设备点检并形成书面记录。截至事故发生前，纵切线设备运行无异常。

纵切线的生产工艺流程如图2所示：

图2

（3）事发设备概况

事发的收卷机位于纵切线最东侧，主要用于对纵切的钢卷进行收卷，其尺寸为2.6×5×2.2m（长、宽、高）。收卷机卷筒（四瓣液压涨缩式）由直流电机(132kw)驱动，卷取速度可无级调节，事发时的收卷速度为40米/分钟。卷筒上方设有分条压头装置,该装置可使条料整齐地收卷在卷筒上，并在收卷结束时压紧料尾以防其散乱，便于人工打包。

（4）事发钢卷情况

事发钢卷系湘潭XX公司从湖南涟钢采购，毛重量8540Kg，厚度0.7mm，宽度1420mm。根据客户需求，事发钢卷被纵切成宽度尺寸不一的四块钢卷。纵切线作业人员曾向湘潭XX公司反映：厚度为1mm及以下的钢卷被纵切时，加上纵切的排刀出现磨损后，会出现钢卷两侧出现卷边或毛刺的情况，由湘潭XX公司将排刀外委进行修复处理。

2.死者基本情况

刘某林，男，身份证号码4331221197912******，自动线班组纵切工（副操作手），殁年45岁。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）作业组织情况

根据湘潭XX公司安排，自动线班组每半个月进行白、晚班轮换，白班工作时间为8时至20时30分，晚班工作时间为20时30分至次日8时。自2024年12月1日起，张某华、刘某林从事晚班作业，张某华任主操作手，主要负责纵切线设备操作；刘某林任副操作手，主要负责工件吊运、排刀更换等辅助工作。12月10日20时30分许，张某华、刘某林等晚班作业人员进入湘潭XX公司，熊某组织进行了白、晚班工作交接及晚班班前会。