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鄂尔多斯市营盘壕煤炭有限公司营盘壕煤矿“3·10”一般其他事故调查报告

文档来源：奉贤区应急管理局		点击数：	更新时间： 2025年08月05日
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鄂尔多斯市营盘壕煤炭有限公司营盘壕煤矿
“3·10”一般其他事故调查报告
2024 年3 月10 日11 时58 分许，鄂尔多斯市营盘壕煤炭有
限公司营盘壕煤矿发生一起一般其他事故，造成1 人死亡，直接
经济损失179.55 万元。
2024 年3 月11 日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生
产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》《矿山
生产安全事故报告和调查处理办法》等规定，国家矿山安全监察
局内蒙古局会同鄂尔多斯市能源局、乌审旗人民政府，组织乌审
旗能源局、应急管理局、公安局、总工会等单位成立了鄂尔多斯
市营盘壕煤炭有限公司营盘壕煤矿“3·10”一般其他事故调查
组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，邀请乌审旗纪
委监委介入，聘请3 名专家参与。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效
的原则，通过现场勘查、查阅资料、调取视频及人员轨迹、询问
调查、综合分析等方式，查清了事故经过、人员伤亡和直接经济
损失情况，确定了事故等级、类别，评估了应急处置工作，分析
了事故原因，查明了事故性质，认定了事故责任，提出了对事故
责任单位和人员的处理建议，总结了事故教训，提出了事故防范
和整改措施，形成事故调查报告并由事故调查组成员签名确认。
— 2 —
经调查认定，鄂尔多斯市营盘壕煤炭有限公司营盘豪煤矿
“3·10”一般其他事故是一起因现场作业人员违章作业造成的
生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
1.煤矿概况
鄂尔多斯市营盘壕煤炭有限公司营盘壕煤矿（以下简称营盘
壕煤矿）位于内蒙古自治区鄂尔多斯市乌审旗，隶属于兖矿能源
（鄂尔多斯）有限公司（以下简称兖矿能源公司）。核定生产能
力800 万吨/年。低瓦斯矿井，水文地质类型为复杂，煤层自燃
倾向性为Ⅰ类容易自燃，2-2 煤层煤样及煤层顶板均为弱冲击倾
向性。开拓方式为立井开拓，通风方式为中央并列式，通风方法
为机械抽出式。煤矿证照齐全，均在有效期内，为正常生产煤矿。
2.煤矿上级公司情况
营盘壕煤矿上级公司兖矿能源公司成立于2009 年12 月18
日，是兖矿能源集团股份有限公司全资子公司。公司设置有机电管
理部、安全监察部、生产技术部等九个职能部室。
（二）事故发生单位安全管理情况
1.安全管理机构设置和人员配备情况
营盘壕煤矿配备了矿长、总工程师，分管生产、机电、掘进、
安全的副矿长和具体负责掘进、技术、生产、机电、运输、通风
等的副总工程师。共有安全监察科、调度室、生产技术科、机电
— 3 —
管理科、防治水办公室(地质测量科)、通防科、防冲科等12 个科
室；井下综采工区、掘进一区、掘进二区、探放水队等6 个区队；
地面选煤中心、煤炭发运中心等2 个中心。
2.工作面基本概况
南翼（西）辅运大巷（北）设计总长度为785.5 米，工作面自
2024 年2 月8 日开始掘进，截至3 月10 日累计掘进288 米。巷道
设计断面27.6 平方米，掘高4.6 米，巷宽6 米。采用MB670-1 掘
锚机截割、出煤（矸），人工备料，掘锚机后跟皮带机运输煤矸，
机载探梁临时支护，操作掘锚机锚杆钻机和风动锚杆钻机施工锚杆
（锚索）支护顶、帮。
3.劳动组织形式
营盘壕煤矿掘进一区劳动组织形式为“三八”作业制，生产
区队早班6:00-14:00 生产作业，中班14:00-22:00 检修作业，
零点班22:00-6:00 生产作业。
4.安全规章制度及培训情况
营盘壕煤矿按照规定建立了全员安全生产责任制，制定了安
全生产规章制度。煤矿主要负责人和安全生产管理人员进行了相
应安全培训并经过考核合格，取得了安全生产知识和管理能力考
核合格证；特种作业人员经考核合格，取得了特种作业操作资格
证书；其他从业人员经过安全生产教育和培训，取得了相应安全
培训合格证明。
5.规程措施制定和贯彻情况
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南翼（西）辅运大巷（北）为实体煤巷道，施工工艺流程为：
巷道采用一次成巷施工方法，沿2-2 煤层底板掘进，采用MB670-1
掘锚机截割、出煤（矸），人工备料，掘锚机后跟皮带机运输煤矸，
机载探梁临时支护，操作掘锚机锚杆钻机和风动锚杆钻机打注、安
装锚杆（锚索）支护顶帮；截割与出煤、备料平行作业。作业规程
中规定截割完后，先进行敲帮问顶，找净活矸危岩，人员站在支护
完好的顶板下，将顶网放置于掘锚机支护顶棚上绑牢，掘锚机支护
顶棚伸出至顶板顶牢后，将待安装顶网与迎头支护好顶网前端按要
求联接好。
登高作业安全注意事项中要求：施工现场安装顶部锚杆、锚索
送锚固剂或张拉锚索、进行锚杆拉力试验、联网等登高作业时，操
作人员必须站在掘锚机作业平台上，操作人员必须站稳扶牢，防止
滑倒摔伤。任何情况下严禁站在锚杆钻机上作业；作业高度超过2
米以上的高空作业必须佩带安全带，并生根牢固、高挂低用。
6.监管部门安全监管情况。营盘壕煤矿日常安全监管工作由
鄂尔多斯市乌审旗能源局负责。2024 年计划检查16 次，事故发
生前已检查7 次，查处隐患36 条。
（三）事故经过
2024 年3 月10 日5 时20 分，掘进一区102 队值班人员组织
召开早班班前会。当班出勤13 人，安排9 人负责南翼（西）辅运
大巷（北）掘进，4 人负责南翼（西）辅运大巷（南）地坪施工。
11 时58 分许，南翼（西）辅运大巷（北）掘进工作面第3 排
— 5 —
截割作业完毕，岳文智与刘锴开始支护顶板，岳文智负责操作顶部
钻机，刘锴蹲在操作平台上进行联网等工作。11 时58 分52 秒刘
锴从掘锚机支护操作平台上坠落。
（四）事故现场情况
事故发生在营盘壕煤矿南翼（西)辅运大巷（北）掘进工作面
距迎头3.3 米处，顶部支护完第1、2、7、8 根锚杆，第3 和6
根锚杆正在打眼施工，两帮均支护完第1 根锚杆，第2 根锚杆正
在打眼施工，工作面顶、帮完好。掘锚机位于巷道中间位置，顶
锚杆支护操作平台长1.5 米，宽0.37 米，距离顶板1.05 米，距
离巷道底板2.75 米，平台前、后及靠煤壁侧都未安装扶手，仅
在左侧有扶手。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况
根据鄂尔多斯市乌审旗公安局、乌审旗博仁医院出具的材
料，确定此次事故造成1 人死亡。
2.直接经济损失情况
根据兖矿能源公司、营盘壕煤矿提供的统计结果，确定截至
2024 年3 月28 日，事故共造成直接经济损失179.55 万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
3 月10 日12 时1 分，班长李轩向矿调度室报告事故情况。
12 时7 分，调度室主任黄传贤向矿长何清波报告事故情况。
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13 时6 分，何清波向乌审旗能源局报告事故情况。
（二）事故现场应急处置情况
3 月10 日11 时58 分事故发生后，现场支护工岳文智呼叫
李合峰将刘锴抬到掘锚机右侧过道处，同时检查受伤部位，呼喊
其名字，刘锴无反应。
12 时1 分，现场跟班副班长李轩向值班队领导与调度室汇
报，并要求调度室安排救护车辆赶往现场。
12 时2 分，掘进一区值班领导向调度室汇报了事故情况，
并要求调度室安排车辆接伤员，随后又向区长汇报了事故情况。
12 时3 分，现场作业人员使用担架将刘锴往外抬。
12 时4 分，调度室调度员许卫山通知博仁医院驻矿医生携
带急救用品到副井口等待救援。
12 时24 分，刘锴被送至地面随后送往乌审旗博仁医院。
（三）医疗救治和善后情况
1.医疗救治情况
3 月10 日12 时59 分，刘锴被送达乌审旗博仁医院。
3 月10 日17 时15 分，刘锴经抢救无效死亡。
2.事故善后情况
事故发生后营盘豪煤矿成立了善后工作组，在公司相关部门
的指导下，对遇难者与家属进行善后处置及安抚工作。2024 年3
月28 日，遇难者家属签署赔偿协议，善后处理工作结束，未引
发导致社会不稳定的情况和事件。
— 7 —
（四）事故应急处置评估
1.煤矿应急处置责任落实情况
事故发生后，事故现场人员进行了先期处置并送往医院救
治，煤矿接到事故报告后迅速启动了应急救援预案，开展应急处
置工作，并安排专人保护事故现场，向有关部门如实报告了事故
情况。
2.政府部门应急处置责任落实情况
2024 年3 月10 日，鄂尔多斯市能源局接到事故报告后，随
即会同相关部门赶赴营盘壕煤矿，开展现场处置工作。先后组织
勘查了事故现场，核实了事故伤亡人数等有关情况，将有关核查
结果及时按规定程序上报，并安排专人负责后续事故信息的接
收、流转与报送工作，指导营盘壕煤矿妥善处置遇难人员的善后
事宜。
3.应急处置评估结论
从事故应急处置总体情况看，这起事故煤矿急救援预案启动
迅速，现场人员先期处置及时。事故现场管控有序，善后处理工
作得当。
三、事故原因分析
（一）直接原因
刘锴在掘锚机操作平台上登高联网作业时，未按作业规程规
定佩带安全带，不慎跌落致死。
（二）间接原因
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1.风险辨识研判不到位。对作业人员登高作业存在的安全风
险辨识不足，现场未配备安全带。
2.现场安全管理不到位。作业规程贯彻落实不力，事故隐患
排查治理能力不强。对现场作业人员登高作业不佩带安全带的隐
患，没有认真排查整改。
3.安全监督检查不到位。安全管理人员对现场落实作业规
程、安全技术措施监督检查不力，对现场存在的违章作业行为未
能有效制止。
4.安全教育培训不到位。作业规程学习贯彻不深入，从业人
员风险意识、安全意识淡薄，自保互保能力差。
四、责任划分和处理建议
经事故调查组调查确定，提出责任划分和处理建议如下：
（一）因在事故中死亡不予追究责任人员
1.刘锴，男，群众，营盘壕煤矿掘进一区102 队支护工。安
全意识不强，违反《南翼（西）辅运大巷（北）掘进工作面作业
规程》《煤矿安全规程》的规定，未系安全带登高作业不慎坠落。
对事故发生负有直接责任。因在事故中死亡不予追究责任。
（二）对事故有关责任人员的处理建议
2.李轩，男，群众，营盘壕煤矿掘进一区102 队当班班长，
负责现场安全生产工作。未及时制止和纠正登高作业不佩带安全
带的违章作业行为。对事故发生负有主要责任。其行为违反了《中
华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项的规定。
— 9 —
依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，处上一
年（2023 年）年收入百分之三十的罚款。依据《中华人民共和
国安全生产法》第一百零七条的规定，建议由营盘壕煤矿依照有
关规章制度给予处分。
3.刘鹏鹏，男，群众，营盘壕煤矿掘进一区副区长。在掘锚
机上设计安装操作平台后，对平台作业安全风险辨识不到位，未
按照作业规程规定为作业人员配备安全带，未及时排查出事故隐
患。对事故发生负有重要责任。其行为违反了《中华人民共和国
安全生产法》第二十五条第一款第（三）项、第（五）项的规定。
依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂
停其《安全生产知识和管理能力考核合格证》30 日，并处上一
年（2023 年）年收入百分之三十的罚款，依据《中华人民共和
国安全生产法》第一百零七条的规定，建议由营盘壕煤矿依照有
关规章制度给予处分。
4.张胜刚，男，群众，营盘壕煤矿掘进一区区长，掘进一区
安全生产第一责任人。对区队人员安全培训教育不到位，对平台
作业安全风险辨识不到位，现场安全生产事故隐患排查不到位，
未制止现场作业人员违章行为，未按照作业规程规定为作业人员
配备安全带。对事故发生负有主要责任。其行为违反了《中华人
民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项、第（三）
项、第（五）项、第（六）项的规定。依据《中华人民共和国安全
生产法》第九十六条的规定，建议暂停其《安全生产知识和管理
— 10 —
能力考核合格证》30 日，并处上一年（2023 年）年收入百分之
三十的罚款，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条
的规定，建议由营盘壕煤矿依照有关规章制度给予撤职处分。
5.唐建，男，中共党员，营盘壕煤矿安全副总工程师兼掘进
副总工程师。主要负责协助总工程师抓好掘进技术管理工作，是
本专业技术管理第一责任人，负责掘进专业的安全风险管控和事
故隐患排查治理工作。履职过程中，对掘进面风险辨识和隐患排
查治理不到位，未针对登高作业及时采取有效的安全防护措施。
对事故发生负有重要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全
生产法》第二十五条第一款第（三）项、第（五）项的规定。依
据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停
其《安全生产知识和管理能力考核合格证》30 日，并处上一年
（2023 年）年收入百分之三十的罚款。依据《中华人民共和国
公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项的规定，建议予以
记过。
6.李志勇，男，中共党员，营盘壕煤矿总工程师，煤矿技术
负责人。《南翼（西）辅运大巷（北）掘进工作面作业规程》制
定后，监督措施在现场的执行不到位，未能及时发现制止员工违
章行为。对事故发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共
和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项的规定。依据《中
华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其《安
全生产知识和管理能力考核合格证》30 日，并处上一年（2023
— 11 —
年）年收入百分之三十的罚款。依据《中华人民共和国公职人员
政务处分法》第三十九条第（二）项的规定，建议予以警告。
7.潘兴松，男，中共党员，安全总监。负责安全监督检查与
安全教育培训。安全教育培训和隐患排查治理开展不到位，未排
查出掘锚机加装支护操作平台后存在的安全风险。对事故发生负
有重要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》
第二十五条第一款第（二）项、第（五）项的规定。依据《中华
人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其《安全
生产知识和管理能力考核合格证》30 日，并处上一年（2023 年）
年收入百分之三十的罚款。依据《中华人民共和国公职人员政务
处分法》第三十九条第（二）项的规定，建议予以记过。
8.詹庆超，男，中共党员，营盘壕煤矿生产副矿长，协助矿
长负责行政管理、生产组织等工作，分管掘进一区。对掘进一区
安全生产管理不到位，监督执行《南翼（西）辅运大巷（北）掘
进工作面作业规程》不力，未及时排查作业现场生产安全事故隐
患，未能及时发现制止员工违章行为。对事故发生负有主要领导
责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条
第一款第（五）项、第（六）项的规定。依据《中华人民共和国
安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其《安全生产知识和
管理能力考核合格证》30 日，并处上一年（2023 年）年收入百
分之三十的罚款。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》
第三十九条第（二）项的规定，建议予以记大过。
— 12 —
9.何清波，男，中共党员，营盘壕煤矿党委书记、矿长，全
面负责营盘壕煤矿党政工作，煤矿安全生产第一责任人。落实安
全生产主体责任不到位，督促检查本单位安全生产工作不力，组
织实施安全生产规章制度和操作规程不到位，安全教育培训不到
位，未及时组织消除现场生产安全事故隐患，对事故发生负有重
要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二
十一条第（二）项、第（三）项、第（五）项的规定。依据《中
华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议
处上一年（2023 年）年收入百分之四十的罚款。依据《中华人
民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项的规定，
建议予以记大过。
（三）对事故责任单位处理建议
1.营盘壕煤矿未认真落实安全生产主体责任，各级安全生产
管理人员岗位安全生产责任落实不到位，现场安全管理、安全监
督检查不力，安全培训效果差，现场作业人员违章作业，导致发
生一般生产安全事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第
四条第一款的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百
一十四条第一款第（一）项的规定，建议处罚款人民币柒拾万元
整（¥700,000.00）。
2.营盘壕煤矿发生一般生产安全死亡事故。依据《煤矿安全
生产标准化管理体系考核定级办法（试行）》第十一条第（二）
项的规定，建议自2024 年3 月10 日起，将营盘壕煤矿安全生产
— 13 —
标准化管理体系降为三级。
五、事故主要教训
（一）登高作业管理不到位
登高作业管理规定针对性不强，内容过于笼统，管理人员安
全意识差，安全责任落实不严，作业现场未配齐有效的防护设施。
（二）作业现场安全监管不到位
各级安全生产管理人员履职不力，现场安全管理流于形式，
对违章作业行为管理缺失，未能有效制止作业人员习惯性违章。
（三）安全教育培训不扎实
从业人员日常安全培训不到位，安全意识差，现场安全隐患
排查能力不足，自保互保意识差，违章作业习以为常。
六、事故防范和整改措施
（一）开展事故隐患大排查
营盘壕煤矿要制定隐患排查治理工作方案，分专业、分系统
开展拉网式隐患排查，集中解决系统性、岗位性等安全问题,对
潜在安全风险隐患进行全面排查。要深刻反思事故发生的深层次
原因，针对排查出的问题，制定有效的整改措施，如加装风险点
安全告知牌匾和危险区域电子围栏等，确保煤矿全系统、各环节
安全风险隐患动态整改到位、安全可靠运行。
（二）切实强化现场安全管理
严格落实岗位责任制，加强各工种作业流程现场管理，配足
专职安全检查员，带班矿领导和现场安全管理人员要持续加强重
— 14 —
点部位、关键环节的检查巡视，全面排查安全监管盲区，重点场
所安排专职安全员进行盯防，持续规范井下从业人员现场作业行
为。加大视频监控“反三违”力度，确保“无视频不作业”管理
措施落实到位。
（三）切实加强登高作业安全管控力度
严格落实煤矿登高作业管理规定，加强现场监管力度。制定
消除设备视线盲区和设备缺陷的安全措施，重要设备的改造加工
必须经过安全论证、风险研判，并完善规程措施，消除安全隐患，
创造安全的工作环境。
（四）扎实开展矿山安全教育培训
扎实开展煤矿全员安全教育培训，定期开展规程措施、专项
安全培训和警示教育，增强从业人员风险辨识能力，强化风险分
级管控措施，不断提升从业人员安全意识和自保、互保、联保意
识。加强内部监督，加大惩治“三违”力度，确保从业人员严格
按章作业。

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