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上海吴淞“10.2”“沪港引2”轮工作艇“沪港引交33”倾覆事故调查报告

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1
上海吴淞“10.2”“沪港引2”轮工作艇“沪
港引交33”倾覆事故调查报告
一、事故简况及调查情况。
（一）事故简况。
2017 年10 月2 日1157 时左右，上海XZY 船务工程有限公
司所属的引航船“沪港引2”轮，在长江口深水航道D12 灯浮南
侧约2 海里处，进行引航船交接作业时，船上的所属的引航工作
艇“沪港引交33”发生倾覆，艇上3 人落水，2 人获救、1 人失
踪，构成一般等级水上交通事故。
（二）事故调查情况。
事故发生后，吴淞海事局立即对本起事故开展了调查。通
过询问“沪港引2”轮相关船员、上海XZY 船务工程有限公司管
理人员，共获得：1.事故调查询问笔录6 份；2.“沪港引2”轮
船检证书1 套；3.“沪港引2”轮船员名单1 份；4.“沪港引2”
轮10 月2 日航海日志复印件1 份；5.引航工作艇“沪港引交33”
船舶质量证书、总布置图、说明书1 套。6.“沪港引2”轮及
引航工作艇船舶照片若干张，及其他相关证据。7.上海港引航站
员工培训履历表1 份。8.“沪港引2”《租船合同》复印件9.
“沪港引交33”、“沪港引交34”历年故障清单及维修记录各
1 份。10.吊放艇操作规程及交通艇拖带操作规定若干。11.失踪
人员劳动合同复印件一份。
二、专业术语和标准用语标示
2
AIS：Automatic Identification System 的缩写，指船舶自动识
别系统。
VTS：Vessel Traffic Service 的缩写，指船舶交通服务。
VHF：Very High Frequency 的缩写，指甚高频，用于船舶间
通话。
三、事故调查取证情况。
（一）船舶资料。
船名：沪港引2 船籍港：上海
船舶种类：引航船航区：沿海
总吨：7311 净吨：3801
主机种类：内燃机主机功率：5000.00 千瓦
船舶总长：120.00 米船舶型宽：18.80 米
船舶型深：7.15 米船体材料：钢质
建成日期：1987.11.7 改建日期：2006.4.26
船舶建造厂： 天津新港船厂
船舶改建船厂：上海振远船务有限公司
船舶所有人： 上海XZY 船务工程有限公司
船舶经营人： 上海XZY 船务工程有限公司
3
图1：“沪港引2”轮照片
（二）“沪港引交33 资料”
船名：沪港引交33 型号：东方780 引航工作艇
总长：7.92 米型宽：2.50 米
型深：1.25 米满载排水量：4.46 米
主机型号:QSD2.8ES229 主机功率：162 千瓦
船体材料：玻璃钢
建造完工日期：2013.1.18
船舶制造厂：无锡东方高速艇发展有限公司
4
图2：“沪港引交33”打捞起后照片
（三）作业方式。
“沪港引交33”等小艇是附属于“沪港引2”轮的引航工作
艇，平时存放于“沪港引2”轮的艇架上。
“沪港引2”轮等引航船功能：1.给引航员提供伙食和住宿；
2.航行至引航作业区或引航作业点；3.提供固定艇架存放非工作
状态的引航工作艇；4.施放和回收引航工作艇；5.安排引航员交
接工作、指挥引航工作艇开展接送引航员工作；6.对引航工作艇
进行保养和维修。
“沪港引交33”等引航工作艇功能：当引航船航行至引航
作业区或作业点后，根据引航船的安排，前往指定船舶上接送引
5
航员。引航工作艇上未配备AIS、GPS 等导航设备，引航工作艇
在工作期间，由驾驶员通过手持式VHF 与母船联系，接送引航员
过程中的安全，由引航工作艇的工作人员负责。
（四）船舶状况。
1.船舶登记检验情况。
“沪港引2”轮船舶所有权取得日期：2005 年11 月9 日，
现船舶国籍证书由中华人民共和国上海海事局于2016 年4 月28
日签发，有效期至2021 年4 月28 日。船舶检验证书齐全有效，
海上船舶检验登记簿由中国船级社上海分社于2015 年5 月26 日
签发，“沪港引交33”等4 条同类型的工作艇为上海港引航站
免费提供给“沪港引2”轮使用，用作接送引航员的交通工具，
但4 条引航工作艇均未进行船检登记，只有船舶制造厂无锡东方
高速艇发展有限公司出具的《船舶质量证书》。
“沪港引2”轮主要船舶检验证书清单如下表：
证书名称签发机构
签发时
间
有效期
海上船舶吨位证书
中华人民共和国海事
局船舶安全技术中心
2013-7-11
海上船舶载重线证书中国船级社上海分社2016-12-1 2020-5-25
海上船舶防止油污证书中国船级社上海分社2016-12-1 2020-5-25
海上货船适航证书中国船级社上海分社2016-12-1 2020-5-25
海上船舶防止生活污水
污染证书
中国船级社上海分社2016-12-1 2020-5-25
海上船舶防止空气污染
证书
中国船级社上海分社2016-12-1 2020-5-25
海上船舶防污底系统证
书
中国船级社上海分社
2015-5-26
表1：“沪港引2”轮主要检验证书清单
6
“沪港引2”轮最近一次安全检查于2016 年12 月12 日进
行，检查缺陷6 个，无涉及船舶航行安全和适航性能的缺陷。
图3： “沪港引2”轮安检信息
“沪港引2”轮为上海引航站从上海XZY 船务有限公司租赁，
为长江口水域的引航作业提供服务。双方每3 年签一次合同，最
近一次租用合同于2016 年4 月8 日签订，期限为2016 年5 月8
日至2019 年5 月7 日。用作接送引航员的同类型工作艇共19 条，
都属于上海港引航站所有，在3 艘引航船（“沪港引2”、“沪
港引11”、“沪港引1”）上各配4 条，共12 条在用，7 条备
用。工作艇一般使用6 至7 年换新，艇名沿用之前艇名。据上海
港引航站资产登记系统显示，此次发生事故的“沪港引交33”
于2013 年投入使用至今。
2.航次情况。
7
“沪港引2”轮为引航船，长期在长江口引航作业区进行引
航员接送作业，2017 年10 月2 日0630 时左右该轮从外高桥六
期码头开航，空载，船舶最大吃水5 米，经南槽航道出口前往长
江口引航作业区，计划接替正在长江口引航作业区作业的“沪港
引1”轮。
3. “沪港引交33”作业情况。
“沪港引2”轮和“沪港引1”轮在进行人员交接过程中，
原计划由“沪港引交34”去“沪港引1”轮接船上引航员至“沪
港引2”轮。“沪港引交34”放至水面后突发机器故障，失去动
力，“沪港引交33”前去进行应急拖带。据调查，工作艇发生
机器故障后进行拖带作业，日常工作中每月都有发生。
（五）人员情况调查。
“沪港引2”轮本航次共有35 名船员在船，其中有26 名船
员为船舶所有人上海XZY 船务工程有限公司通过劳务中介派遣
上船，负责船舶航行、锚泊值班工作，包括船长、驾驶员、轮机
长、轮机员、水手、机工等全套人员；另有9 名船员由上海港引
航站及其委托的劳务中介结构派遣，负责接送引航员等引航事
务，包括1 名船长、3 名驾驶员及5 名负责驾驶引航工作艇的水
手。上海港引航站派遣的船长和驾驶员平时与“沪港引2”轮船
上的驾驶员一起在驾驶台值班，负责与上下引航员的外轮进行沟
通联系，以及引航工作艇的调配使用，但不负责“沪港引2”轮
的具体操纵与值班工作。
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引航工作艇每次进行接送引航员时，共有3 名船员随艇下，
其中1 名水手由负责驾驶，1 名水手负责在小艇前部进行挂、脱
钩作业，1 名机工负责在小艇尾部进行挂脱钩作业，并协助引航
员上下船。引航工作艇上工作的船员由上海港引航安排相关安全
培训，评估合格后派遣至引航船，负责操纵引航工作艇。
“沪港引2”轮船长及此次发生倾覆的工作艇“沪港引交33”
上船员信息如下：
船长：陆某某，男，1968 年6 月14 日出生，持甲类一等船
长证书，有效期至2018 年4 月28 日。陆某某自2016 年1 月开
始在“沪港引2”轮上担任船长至今。
操艇水手：陆某，男，1971 年4 月2 日出生，持无限航区
500 总吨及以上船舶值班水手证书，证书有效期至2036 年4 月2
日。陆某在本次工作艇倾覆事故发生后失踪。陆某和上海QL 企
业管理咨询有限公司签订劳务合同，由上海QL 企业管理咨询有
限公司派遣到“沪港引11”轮上培训实操合格以后再派遣到“沪
港引2”轮来驾驶工作艇。2017 年3 月11 日，陆某第一次上“沪
港引2”轮工作，5 月14 日下船，8 月2 日再次上“沪港引2”
轮工作至事故发生时。
陆某培训情况。
9
图4：陆某培训履历表
10
（六）管理因素调查。
“沪港引2”轮国籍证书上登记的船舶所有人、经营人均为
上海XZY 船务工程有限公司。该公司自2005 年取得“沪港引2”
轮所有权后，便将该船租借给上海港引航站使用，用于长江口引
航作业。“沪港引2”上4 个工作艇用作接送引航员，是引航船
投入使用以来就有，日常作业时，2 条主用2 条备用。上海XZY
船务工程有限公司目前管理的船舶只有“沪港引2”轮1 艘，船
舶管理参照上海引航站的管理体系，公司设有1 名总经理、2 名
副总经理、1 名财务总监，公司共设有“人事部”、“商务部”、
“安全部”、“船技部”和“财务部”5 个部门。
（七）环境因素调查。
1.气象水文情况。
天气：阴天能见度：3 海里
风向：偏北风力：4-5 级
流向：东南流速：2 节
2.通航环境情况。
本起事故发生水域为长江口深水航道D12 灯浮南侧约2.4
海里（概位：31°03.51′N/122°18.86′E），该水域位于南、北槽航
道之间，正常情况下无商船航行，事故发生时引航船“沪港引2”
轮与“沪港引1”轮拟在此处进行交接引航员工作，计划用引航
工作艇将“沪港引1”轮上的引航员接至“沪港引2”轮上，然
11
后“沪港引1”轮回港补给，“沪港引2”轮留在长江口1 号引
航作业区作业。
图5：事故发生水域
四、事故基本事实分析认定。
本起事故发生在2017 年10 月2 日1157 时左右，地点长江
口深水航道D12 灯浮南侧约2.4 海里（ 概位：
31°03.51′N/122°18.86′E），事故位置是根据VTS 记录、AIS 记录
和相关船员陈述综合分析得出。
（一）事故时间：2017 年10 月2 日约1157 时。
根据VTS 记录、AIS 记录、“沪港引2”轮航海日志记录及
相关船员的陈述综合分析得出“沪港引交33”号倾覆时间约为
2017 年10 月2 日1157 时。
事发水域
北槽航道
南槽航道
12
（二）事故地点：根据VTS 记录、AIS 记录、“沪港引2”
轮航海日志记录及相关船员的陈述综合分析得出“沪港引交33”
号本起事故发生地点为长江口深水航道D12 灯浮南侧约2.4 海
里（概位：31°03.51′N/122°18.86′E），该水域位于南、北槽航道
之间。
（三）事故发生时，“沪港引交33”的操纵状态：经现场
勘验，“沪港引交33”打捞出水时，主机操作杆位于全速进车
档位，舵角接近右满舵。由此可知，事故发生时该艇正处于加速
且向右转向的状态。
图6：“沪港引交33”打捞起后的车、舵状态
五、事故经过。
2017 年10 月2 日0630 时左右，“沪港引2”轮从外高桥六
期码头开航，前往长江口准备接替“沪港引1”轮。
舵角显示接近右满舵
主机操纵杆在全
速进车档位
13
0703 时左右，“沪港引2”轮平圆圆沙灯船，由南槽航道出
口航行。
1136 时左右，“沪港引2”轮平南槽S7 灯浮，开始向左调
整航向，向北槽D12 灯浮方向航行，同时“沪港引1”轮由长江
口1 号引航作业区向西南行驶，两船联系好在南北槽中间水域进
行引航员交接工作。
图7：2017 年10 月2 日1136 时VTS 监控图
1150 时左右，“沪港引2”轮行驶至北槽D12 灯浮南侧约2
海里处，拟与本船相距约1 海里的“沪港引1”轮进行交接作业，
并将位于本船右舷高位的引航工作艇“沪港引交34”放至水面，
准备去“沪港引1”轮接引航员。
沪港引2
沪港引1
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图8：2017 年10 月2 日1150 时VTS 监控图
1151 时左右，“沪港引交34”放至水面后不久发生机器故
障，失去动力，在水流的作用下逐渐远离母船“沪港引2”轮。
1152 时左右，“沪港引2”轮施放“沪港引交33”，前往
拖带失去动力的“沪港引交34”。当“沪港引交33”放至水面
时，“沪港引交34”已受流影响漂至距离母船“沪港引2”轮右
舷船尾约150 米处。
1155 时，“沪港引交33”航行至“沪港引交34”旁边，并
进行带缆作业，缆绳一端系在“沪港引交34”艇首，另一端系
在“沪港引交33”艇尾，两船成东西向连接。
沪港引2
沪港引1
15
图9：2017 年10 月2 日1155 时VTS 监控图
1156 时左右，准备工作结束后，“沪港引交33”准备向右
转向拖带“沪港引交34”返回母船“沪港引2”轮，此时水手陆
某位于驾驶位置操艇，机工韩某某坐在舱内右侧的座位上，另一
名水手高某某位于舱外小艇的尾部手扶栏杆，观察被拖工作艇的
状况。
1157 时左右，工作艇“沪港引交33”在加速右转的过程中，
突然向右侧翻，随后倒扣于水面上。艇上三人全部落水，随后水
手高某某与机工韩某某先后浮出水面获救，操艇水手陆某失踪。
事故发生时，艇上3 人均穿着救生衣，陆某穿的救生衣在打捞起
来的“沪港引交33”舱内被发现。
沪港引2
沪港引1
16
图10：陆某所穿的救生衣
图11：2017 年10 月2 日1157 时VTS 监控图
沪港引2
沪港引1
倾覆概位
陆某所穿的救生衣
17
六、应急处置情况。
2017 年10 月2 日1240 时吴淞VTS 中心接报，“沪港引2”
南、北槽之间接送引水的小艇翻扣，一名小艇驾驶员落水失踪。
中心信息广播提醒相关船舶注意搜寻，派“海巡012”、“海巡
0103”、“东雷5”前往现场，并要求船方协助做好现场搜寻。
1430 时，海巡012 到达搜救现场，1450 时“东海救101”到达
现场搜救。1645 时“东雷5”到达现场搜救，1709 时，“东海
救101”报1645 时将翻扣小艇吊上甲板，未发现失踪人员。1825
时，“海巡0103”到达现场搜救。1845 时，经确认，引航小艇
翻扣失事的确切位置是31.03.508N/122.18.857E。1900 时“东雷
12”和“东雷16”到达现场。1950 时，“东海救101”船上的
小艇转移到“东雷12”上，并运回五号沟码头。10 月5 日2000
时，大规模搜救行动结束，吴淞VTS 继续信息广播并提醒过往船
舶加强了望协助搜寻。
七、事故损失情况。
引航工作艇“沪港引交33”倾覆倒扣水中，艇上三人落水，
2 人获救，1 人失踪，艇上部分设施损坏。
18
图12：“沪港引交33”吊起至救助船甲板
八、事故原因分析。
（一）事故直接原因。
“沪港引交33”驾驶人员在拖带过程中操纵不当。
当两条小艇之间拖缆带好以后“沪港引交33”在“沪港引
交34”并未产生速度时就加速并向右大角度转向，转向过程中
速度过快，且加速时艏向与被拖艇艏向不一致，受到的阻力和侧
向拉力过大，导致“沪港引交33”侧翻。“沪港引交33”驾驶
员未按引航站内部《交通船队拖带交通艇安全操作规程》中的要
求“把握好提前量，禁止‘快进、快倒’用车和大角度用舵，掉
头时应尽可能慢速，小角度用舵。”实施，拖带过程中驾驶员操
纵不当是导致此次事故的直接原因。
（二）事故间接原因。
螺旋桨及舵叶丢失
多处座椅损坏
天花板损坏
19
1.船员培训针对性不够。
工作艇的操作人员在上船之前虽然都接受过系统的培训，且
公司内部也有比较全面的操作规程，但是缺乏对小艇故障后在海
上的拖带方法和注意事项等内容的培训，也未在《员工履历表》
中体现。岗前培训内容的不完善、针对性不足，也是导致工作艇
驾驶员未按规程进行操作的原因之一。
2.引航工作艇未进行登记、检验。
“沪港引交33”不是“沪港引2”的附属救生艇筏，可以随
时根据工作需要，调整到其他引航船上。该艇长度超过5 米，未
按照《船舶登记条例》进行登记、检验、发证，工作艇出厂时仅
附有厂家的《质量合格证》，之后就由使用单位自行进行维护保
养和安排修理，工作艇的质量无法得到船检部门的认证。
九、事故责任情况。
此次事故是“沪港引2”轮上的工作艇“沪港引交33”驾驶
员由于操作不当而引起的单方面事故。
十、安全管理建议。
本起事故中，“沪港引交33”在应急拖带“沪港引交34”
过程中操作不当是事故发生的主要原因，鉴于此类工作艇在长江
口引航作业中使用非常频繁，而其产品质量证书上未列明可用作
拖带用途、未标明该船建造时所适用的玻璃钢船建造规范等内
容，为防止发生类似事故，建议：
（一）上海XZY 船务工程有限公司对本起事故进行深入调
20
查，总结事故原因和教训，形成书面报告。并将书面报告编撰成
安全培训材料，组织“沪港引2”轮全体船员开展学习。同时，
上海XZY 船务工程有限公司应与上海港引航站加强协作，进一步
完善船员的培训内容，增加引航工作艇拖带作业的相关培训和实
操评估。并对船员岗前培训课程进行全面评估，发现培训中有未
覆盖到实际工作的内容，须进一步完善。
（二）上海XZY 船务工程有限公司应与上海港引航站加强沟
通，并尽快与船检、海事部门取得联系，就引航船工作艇的检验、
登记、发证、船员配备等工作进行沟通协调。

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