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福鼎9.29“粤东莞货0989”轮与“浙甬工浚905”轮碰撞事故调查报告

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本报告不得用作民事、行政和刑事判责及责任追究
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福鼎“9·29”“粤东莞货0989”轮
与“浙甬工浚905”轮碰撞事故调查报告
一、事故和调查概况
（一）事故概况
2016年9月29日1840时，东莞市某船务有限公司所属“粤东莞货0989”轮空载出港航行过程中，在宁德福鼎市龙安流江锚地附近水域（概位：27°11′.662N/120°23′.132E），与宁波某疏浚有限公司所属锚泊工程船“浙甬工浚905”轮（其右舷并靠同公司泥驳船“浙甬工驳9051”轮）发生碰撞，事故造成“浙甬工浚905”轮沉没，共8名在船人员落水，其中1人获救、7人死亡，属较大水上交通事故。
（二）调查概况
福建海事局于2016年9月30日成立事故调查组，依法主要开展以下调查取证工作：
1.调查询问“粤东莞货0989”轮船员，“浙甬工浚905”轮与“浙甬工驳9051”轮船员，当事船舶双方船东，以及事发水域附近锚泊船“海吉28”轮、“苏连海机66”轮现场目击证人等。
2.调取福建海事局综合执法系统关于双方船舶的AIS轨迹记录、中国海事局电视监控系统视频资料，但未能提取到“粤东莞货0989”轮事发前后AIS航行轨迹资料。
3.收集当事双方《水上交通事故报告书》，船舶检验技术资料、船舶及船员证书复印件，福建正力海洋工程有限公司出具
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的《“浙甬工浚905”轮难船探摸报告》，宁德市气象局出具的《宁德市气象灾害证明》等。
4.现场勘察“粤东莞货0989”轮、整体打捞起浮的“浙甬工浚905”轮及其并靠船“浙甬工驳9051”轮，提取以上船舶油漆样品。
5.赴东莞、宁波分别调查双方船舶公司安全管理情况，收集公司安全管理相关资料。
调查共获得：询问调查笔录33份；“粤东莞货0989”与“浙甬工浚905”轮AIS轨迹、龙安电视监控系统视频各1份；《水上交通事故报告书》2份；《“浙甬工浚905”轮难船探摸报告》、《宁德市气象灾害证明》资料各1份；现场勘查记录4份；油漆样品3份，样品分析检测报告1份；船舶与船员证书、公司安全管理制度、船舶有关图纸、《船舶检验技术档案》资料复印件等资料若干份。
二、船舶、船员和公司概况
（一）船舶概况
1．船舶主要技术数据资料
（1）“粤东莞货0989”轮
船名
粤东莞货0989
船籍港
东莞
登记号码
0902150000XX
曾用名
粤东江2号
航区
内河A级
MMSI
4125741XX
总吨
5153
材料
钢质
种类
散货船
净吨
2825
载重量
8526.8吨
主机功率
2208KW
船长
108.0米
船宽
21.5米
型深
6.0米
货舱数
1个
满载吃水
5.36米
空载吃水
1.254米
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建造厂家/日期
东莞市众兴船舶制造有限公司/ 2011-01-17
所有人/地址
东莞市某船务有限公司/东莞市万江区
经营人/地址
东莞市某船务有限公司/东莞市万江区
（2）“浙甬工浚905”轮
船名
浙甬工浚905
船籍港
宁波
登记号码
0701050801XX
航区
沿海（A1+A2）
呼号
-- --
MMSI
4127505XX
总吨
317
材料
钢质
种类
抓斗式挖泥船
净吨
95
载重量
-- --吨
主机功率
331KW
船长
33.55米
船宽
10.0米
型深
2.60米
货舱数
-- --
满载吃水
1.5米
船级社
宁波检验处
改造厂家/改造日期
宁波市北仑康达船舶修造厂/ 2005-12-30
所有人/地址
宁波某疏浚工程有限公司/宁波江北区
经营人/地址
宁波某疏浚工程有限公司/宁波江北区
2．船舶检验情况
（1）“粤东莞货0989”轮：广东省船舶检验局东莞分局于2015年4月16日签发了有效期至2017年1月17日的《内河船舶适航证书》等技术证书，最近一次于2016年2月5日在福鼎港对该轮进行了年度检验。该轮船舶法定证书与技术检验证书均齐全有效。
（2）“浙甬工浚905”轮：2005年，宁波某疏浚工程有限公司委托宁德东方船舶设计有限公司对该轮进行了改建设计，并在宁波北仑康达船舶修造厂完成了改建工作，主要改建项目：将2立方非自航抓斗挖泥船改装成2立方自航式抓斗挖泥船，在沿海水域作业。2005年7月28日，该公司向浙江省船舶检
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验局宁波检验处申请了改装检验；同年12月27日，宁波检验处在宁波港对该轮进行了改建检验，并签发了船舶营运检验技术证书。
2016年1月14日，浙江省船舶检验局宁波检验处在宁波港对该轮进行换证检验，并签发了有效期至2020年12月26日的《海上货船适航证书》等检验证书。该轮船舶法定证书与技术检验证书齐全有效。
3.船舶安全检查和签证情况
（1）“粤东莞货0989”轮：自2015年10月至事发当日，该轮均未办理船舶进出港签证和接受船舶安全检查。
（2）“浙甬工浚905”轮：2016年1月28日，该轮在霞浦海事处办理了船舶进港签证手续。2016年1月20日，宁波海事局在宁波港对该轮进行最近一次船舶安全检查，共发现5项缺陷，处理代码均为17（开航前纠正），缺陷与事故原因无关。
4.船舶航次情况
（1）“粤东莞货0989”轮：事发航次该轮空载从温州水域开出、计划南下。受“鲇鱼”台风影响，该轮中途到福鼎龙安附近水域锚泊避风；9月29日1800时许该轮开航出港。
（2）“浙甬工浚905”轮：事发航次该轮空载从宁德霞浦长表岛水域驶往福鼎市沙埕港防避“鲇鱼”台风，于9月26日0800时在福鼎流江锚地附近水域锚泊。
5.船舶其他情况
（1）“粤东莞货0989”轮：该轮为自吸自卸运砂船，配备驾控主机和舵机各2部，发电机组4台，锚及其锚链2个，信
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号设备1套，AIS、雷达、测深仪与磁罗经各一台，搜救雷达应答器和卫星应急无线电示位标各1部，甚高频设备（简称VHF）2部等。
（2）“浙甬工浚905”轮：该轮配置20人救生筏1只、救生圈4只；配备驾控主机和舵机各1部，发电机组3台，24V390AH蓄电池2组，锚及其锚链（Φ28mmXL300m）2套，信号设备1套，AIS与磁罗经各一台，搜救雷达应答器和卫星应急无线电示位标各1部，甚高频设备（VHF）2部等。
（二）船员情况
1．“粤东莞货0989”轮
《船舶最低安全配员证书》要求应至少配备9名内河一类适任证书船员，分别为船长、大副、三副、轮机长、大管轮各1名，值班水手3名，值班机工1名；当连续航行作业时间超过16小时，该轮须增加一类二副、值班水手各1人。
经查，本航次实际配备11名船员。其中仅1人持有500总吨以下丁类大副证书，其余10人员均未持有效船员适任证书。事发前，该轮仅有一人（大副林某勇）在驾驶台值班；而后林某勇又因上厕所，临时由水手王某康顶替值班驾驶。综上，该轮配员及航行值班均不满足要求。
2．“浙甬工浚905”轮
《船舶最低安全配员证书》要求应至少配备4名适任船员，分别为船长、轮机长、值班水手、值班机工各1名，1名兼职操作员；连续航行时间不超过4小时时，减免三副、三管轮、值班水手和值班机工各1人。
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该轮于2016年1月28日在霞浦海事处办理的进港签证记录显示，船上有6名船员持有相应等级适任证书。本航次该轮自霞浦长表岛水域驶往沙埕港航程不超过四小时，实际配备10名船员，与签证船员名单不符。其中1人持有500总吨以下值班水手适任证书，1人持到龄失效轮机长证书（朱某虎），其余8名船员均未持有船员适任证书；事发时值班船员王某荣不在驾驶台值班。综上，该轮配员及锚泊值班均不满足要求。
3.“浙甬工驳9051”轮
《船舶最低安全配员证书》要求配备4名船员，分别为船长、轮机长、值班水手、值班机工各1名。本航次实际配备5名船员（详见附件4），其中3人持有相应等级证书，其余2名船员未持有船员适任证书在船任职值班机工。
4.事发时“浙甬工浚905”轮在船人员情况
经查，事发前“浙甬工浚905”轮4名船员到其并靠船“浙甬工驳9051”轮船上聊天，“浙甬工驳9051”轮2名船员到“浙甬工浚905”轮聊天。事发时“浙甬工浚905”轮船上共8名人员（详见附件4）。
（三）公司经营管理概况
1.东莞市某船务有限公司
该公司于2013年11月12日成立，持有效注册编号914419000825992XXX《营业执照》、编号201520231130XXX《交通运输企业安全生产标准化达标等级证书》和编号粤港澳《水路运输许可证》资质，注册资金1000万元，法人代表吴某贵。公司主要经营水路运输、船舶技术咨询、船舶专业技术服务、
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港口及航运设施工程、船员技术培训、船舶租赁服务、船舶设计。公司内设总经理、副经理、安技部、海务部、机务部、办公室等管理人员共8人，其中海务与机务主管各有2人具备船长、轮机长资历。公司拥有500总吨以上内河运输船舶12艘，其中受委托管理船舶共计9艘，实际自有股份船舶3艘；“粤东莞货0989”轮为委托管理，其《船舶营业运输证》核定的经营范围为“从事广东省内河各港间普通货船运输”。
东莞市某船务有限公司名义持有并经营“粤东莞货0989”轮，但日常实际为卢某乐等5人所有、经营。双方于2015年1月1日订立有效期为5年的《股权协议书》和《船舶代管协议》，协议规定：该轮实际船东委托该公司管理，以公司名义对外经营、自负盈亏，负责配备足额的持证船员，并正确调度使用船舶，确保船舶、船员安全；公司全权负责该轮安全和防污染管理，协助船东办理船舶营运的所有证件申领、证件年审和续期等手续，开展日常安全监督检查，督促船方整改落实事故隐患，收取管理费12万元/每年。
经查，公司在安全管理过程中未严格履行其建立的管理规章制度，未跟踪该轮日常经营活动，对其未按规定配员、船员不适任、超航区航行等影响船舶安全的隐患督促整改不到位，未有效履行法定所有人、经营人、管理人安全管理职责，落实安全生产主体责任不到位。
2.宁波某疏浚工程有限公司
该公司于2005年2月3日成立，持有效注册编号913302057685419XXX《营业执照》、编号（浙）JZ安许证字
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[2014]120XXX-2/2《安全生产许可证》和编号D333089XXX《建筑业企业资质证书》资质，注册资金500万元，法人代表陈某达。公司主要经营内河及沿海航道及港口、码头疏浚工程，水陆测量，码头维修，港口技术咨询。公司内设总经理、副经理、安全部（海务部和机务部）、综合部等管理岗位，管理人员共9人，其中海务与机务主管各有2人具备船长、轮机长资历。公司拥有“浙甬工浚905”轮、“浙甬工驳9051”轮等4艘沿海疏浚工程船，日常管理中公司还派安全管理人员在现场驻点进行调度和管理。
经查，公司在管理过程中未按规定配足适任的船员在船任职，未建立动态跟踪、船员调度等安全生产管理制度和台账，未为船舶提供有效岸基支持，公司安全管理不到位。
三、气象海况和通航环境
（一）气象海况
9月28日0440时前后，201617号台风“鲇鱼”以台风等级登陆泉州市惠安县沿海，并给福建大部、浙江东南部、台湾大部等地的部分地区带来大暴雨，局地特大暴雨。
根据宁德市气象局气象资料及船员陈述：9月29日夜间，龙安水域小雨，东北风5-6级，能见度良好。
根据三沙潮汐站资料：9月29日0245时潮高152厘米，0843时潮高615厘米，1503时潮高113厘米,2111时潮高646厘米。沙埕港区潮水参照三沙潮汐站，约推迟半小时。事发时为涨潮中期，涨潮流流速约1.3节。
（二）事故水域通航环境
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根据《中国航路指南》：沙埕港位于浙闽沿海交界处，四面环山，港长水深，避风条件较优越，为中国东南沿海避风良港之一。航道两岸高山对峙，山高100～700米，水深13～30米，为天然航道，日常航道通航密度较小。港外入口航道位于福建头与虎头鼻之间，宽约1600米。
事发水域位于沙埕港龙安水域附近，该水域较宽阔，水深约13米～21米，进港航道No.13号灯浮右侧设置有流江锚地、旧城锚地。该水域涨潮流向西北、最大流速2.1节，落潮流向东南、最大流速2.6节。
事发时，事发周边水域有“海吉28”轮等4-5艘船舶锚泊避风，除“粤东莞货0989”轮外，未发现其它船舶与当事锚泊船存在避让关系。
四、事故基本要素分析认定
根据AIS轨迹回放资料、流江渡口视频监控记录，当事双方船员供述、“浙甬工驳9051”船员及附近锚泊船“海吉28”轮、“苏连海吉66”轮等目击证人指证，结合现场勘查等证据综合认定如下：
（一）“粤东莞货0989”轮为肇事船舶
1.据获救轮机长朱某虎、“浙甬工驳9051”轮等7名当事船员及现场目击证人指证：肇事船舶特征是船型很大、船头有突出的架子、船舱上有架子。“粤东莞货0989”轮值班水手、大副及船舶管理员等船上11名船员供述均承认9月29日约1840时在事发水域与他船发生碰撞事实。且“粤东莞货0989”轮是该时间段唯一一艘经过事发水域的砂石运输船舶。
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2.根据现场勘验笔录，“粤东莞货0989”轮船艏右锚附近（距水面高度约5.4米）、卸砂输送带支架下缘中部（距水面高度约5.4米）有明显碰撞痕迹。
3.根据福建省分析测试中心检测报告，在“浙甬工浚905”轮左舷生活区三层甲板外沿、“浙甬工驳9051”轮前桅端部采集的外来油漆样品，与“粤东莞货0989”轮油漆样品元素种类相同、谱图相似、无机成分相同。
综上，认定“粤东莞货0989”轮为肇事船舶。
“粤东莞货0989”轮碰撞痕迹
（二）碰撞时间和位置
根据“浙甬工浚905”轮AIS轨迹、流江渡口视频监控记录及当事船员笔录供述：碰撞发生时间为9月29日1840时，
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且碰撞后快速沉没，该轮AIS信号最后消失时间为1841时。因此，本报告采信的碰撞时间为1840时，对应碰撞概位为27°11′.662N/120°23′.132E。
（三）碰撞部位、角度与沉没概况分析
根据《“浙甬工浚905”轮难船探摸报告》及现场勘察记录，其二层、三层生活区左侧舷墙变形严重，综合“粤东莞货0989”轮碰撞痕迹，认定“粤东莞货0989”轮船艏卸砂输送带支架下缘中部、右舷锚链孔右侧分别碰撞“浙甬工浚905”轮船艉生活区左舷第二层甲板舷墙、第三层围板，碰撞角度约0度。碰撞后，“浙甬工浚905”轮船舯后部受外部顿力下压、船艏上翘影响，舷外海水瞬间大量漫过其后部舱室，该轮丧失浮力后快速沉没；同时该轮被撞压后缆绳断裂，致使“浙甬工驳9051”轮缆桩断损并剧烈摇晃。
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（四）船舶航行、锚泊动态
根据“粤东莞货0989”轮当事船员询问笔录，该轮至碰撞前主机保持转速600转，航速约6节，航向南偏西出港；发生碰撞前，该船因偏航而将航向向出港航道左侧稍作调整，拟从本船船艏航向前方左右两侧的两条锚泊船中间空挡水域穿过，驾驶过程中与其右侧锚泊船“浙甬工浚905”轮发生碰撞。碰撞后，“粤东莞货0989”轮续沿莲花屿右侧水域出港。
根据获救船员、“浙甬工驳9051”轮及附近锚泊船目击证人的询问笔录及AIS记录：事发时，“浙甬工浚905”轮锚泊于沙埕进港航道13号绿标右侧水域（龙安流江锚地边缘），锚位位于航道右外侧，概位27°11′.662N/120°23′.132E；驾驶台上桅杆显示一盏锚灯信号，事发时值班船员王某荣未在驾驶台值班；“浙甬工驳9051”轮系靠其右侧，正常显示锚灯信号。
五、碰撞事故经过
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根据AIS轨迹、流江渡口视频监控记录及船员询问笔录等相关证据材料，综合分析事故经过如下（碰撞示意图见附件5）：
（一）“粤东莞货0989”轮
2016年9月26日约0600时，“粤东莞货0989”轮自温州市龙湾水域空载计划沿福建沿海水域南下。
受201617号“鲇鱼”超强台风预计登陆福建南部沿海水域影响，该轮中途拐到福鼎龙安水域锚泊防抗台风，并于26日约1600时抵龙安水域锚泊。
“粤东莞货0989”轮AIS轨迹截图
台风“鲇鱼”于28日约0500时登陆后沙埕港风力逐渐减小，该轮于29日约1600时准备驶离沙埕港，起锚期间发现锚机油泵故障，随后航行至江南船厂附近水域锚泊修理。
约1800时修复锚机，该轮起锚续航出港，由大副林某勇一人在驾驶台值班指挥并操纵船舶。船员陈述该轮开启雷达、电子海图、VHF16频道、航行灯。
约1830时，航行至杨岐码头附近水域，航向南偏西，航速
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约6节，水手王某康餐后到驾驶台替班当值、船舶续航；值班大副交代替班水手注意联系和避让距其航向前方约1海里的一艘进港船舶，随后大副因肚子不舒服上卫生间并到餐厅就餐。
约1830时～1840时，航行至流江锚地水域附近时，该轮因偏航而将航向向出港航道左侧稍作调整。期间，值班水手王某康发现其船艏航向前方左右各有两艘锚泊船，并试图从两艘锚泊船空挡水域中间穿过。
约1840时，该轮船艏右侧及其卸砂输送带支架碰撞航向右侧锚泊船（“浙甬工浚905”轮）。此时，值班水手王某康、大副林某勇、管理员兼二副卢某乐等人均感觉船体震动、发生碰撞刮擦声。随后，管理员与大副到驾驶台查看情况，但该轮未停航，沿莲花屿右侧航道续航拟出港。
约1900时，船位在莲花屿下游附近水域，该轮收听到甚高频无线电话通报疑似本船发生碰撞后，管理员下令返回事发水域，该轮由大副指挥调头返航。
约1950时，该轮航经事发水域后，未及时报警，继续驶往沙埕港八尺门水域。
约2230时，该轮抵达八尺门水域锚泊。
（二）“浙甬工浚905”轮
2016年9月25日约1600时，该轮自宁德霞浦长表岛水域驶往福鼎市沙埕港防避201617号“鲇鱼”台风，约2300时在福鼎沙埕港流江锚地锚泊。
27日约0800时，受“鲇鱼”台风影响，风力逐渐加大，该轮改抛八字双锚防抗台风，随后“浙甬工驳9051”轮（记录
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其锚位为27°11′.662N/120°23′.055E）并靠系泊其右舷。
台风登陆后，该轮于29日约1200时绞起左锚继续锚泊，拟待风浪较小时出港返回霞浦长表岛水域。约1800时至1840时，该轮安排水手王某荣值锚泊班，开启锚泊信号灯。
约1700时左右，“浙甬工浚905”船上四名人员朱某良、陈某寿、莫某明、俞某根到“浙甬工驳9051”船上聊天；“浙甬工驳9051”轮上两名人员邵某根、朱某明到“浙甬工浚905”船上聊天。
约1830至1840时，水手王某荣在其他舱室与人聊天，未在驾驶台值班。
“浙甬工浚905”轮AIS轨迹截图
约1840时，该轮受到“粤东莞货0989”轮撞击发出“嘭”的大响声，随后该轮快速沉没，船上船员全部落水。
六、救助简况
9月29日1911时，福建省、宁德市两级海上搜救中心接到险情报告后，立即启动海上搜救应急预案，一是组织事发水域附近的“浙甬工驳9051”、“海吉6”、“海吉12”、“苏连海机
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66”和“海吉28”等7艘船舶开展现场搜救；二是协调“东海救116”专业救助船前往现场搜寻；三是协调组织海事、海洋、边防、福鼎市政府、海警三大队等单位派出公务船、农用船和渔船等近30艘船舶开展海上搜寻；四是组织附近乡镇力量对沿岸进行搜寻，并组织潜水队于29日2400时到达现场进行探摸。经全力救助，“浙甬工浚905”轮轮机长成功获救。10月4日，7名失踪人员全部找到，均确认死亡，搜救行动结束。
七、事故损害情况
事故造成“浙甬工浚905”轮船艉受损并沉没，并靠船“浙甬工驳9051”轮缆桩断损，两船共7名船员死亡。“粤东莞货0989”轮右船艏、输送带支架等部位凹陷。
八、事故原因分析
（一）事故原因分析基础
根据当事船舶船员及“海吉28”等目击证人询问笔录、AIS轨迹回放与监控视频资料、现场勘验笔录、探摸报告、气象资料、水上交通事故报告书等证据资料，经调查组及有关专家讨论，综合分析事故原因。本起事故适用《1972年国际海上避碰规则》（以下简称《避碰规则》等有关规定。
（二）事故原因分析
1．“粤东莞货0989”轮驾驶人员不适任且驾驶台未保持有效值班，出港航行过程中瞭望疏忽、未充分判断碰撞危险并谨慎驾驶；“浙甬工浚905”轮锚泊期间未遵守锚泊值班规定并保持连续瞭望。以上是事故发生的直接原因。
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该轮值班大副林某勇、值班水手王某康（事发时负责驾驶船舶）均未持有船员适任证书，不具备驾驶值班资质。该轮在夜间出港重要时期，先后都仅有一人在驾驶台值班，违反船舶航行值班规定，导致在瞭望、操纵避让、应急处置等方面均无法满足安全要求。
该轮驶近锚地水域前，未能采取适合当时环境和情况下的一切有效手段保持正规的瞭望和连续的观察，以致未能及早发现锚泊船“浙甬工浚905”轮；在船舶航行至流江锚地时，未充分观察判断是否存在碰撞危险，未谨慎驾驶，冒险从两艘锚泊船空档水域间穿越，导致碰撞事故发生。
（2）“浙甬工浚905”轮
锚泊期间，该轮值班水手王某荣未保持连续值班瞭望，事发前不在驾驶台值班，以致过往船舶“粤东莞货0989”轮驶近构成碰撞危险局面和紧迫碰撞危险时，该轮未能提前采取警告等一切有效措施避免碰撞危险发生。
2.晨昏蒙影影响“粤东莞货0989”轮视觉瞭望是事故发生的客观原因。
事发海域能见度良好，但事发时正处于晨昏蒙影阶段，“浙甬工浚905”轮锚泊信号灯受蒙影影响显示不明显，导致“粤东莞货0989”轮驾驶人员视觉了望不佳、判断困难。
3.“粤东莞货0989”轮实际船东非法经营管理船舶，公司未履行安全生产主体责任、安全管理不到位；“浙甬工浚905”轮公司安全管理不到位。以上是事故发生的间接原因。
（1）“粤东莞货0989”轮
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该轮实际所有人、经营人代表卢某乐，在日常安全生产经营管理过程中，雇佣不适任船员上船任职，对代管公司发出的隐患整改置之不理，为本次事故发生埋下了重大隐患。
东莞市某船务有限公司作为法定所有人与经营人，未履行公司安全管理法定职责，尽管与该轮所有人签订了船舶委托管理协议、建立了相关安全管理制度，但安全管理不到位，未有效掌握该轮营运动态和船员配备等情况，未提供有效的岸基支持。
（2）“浙甬工浚905”轮
“浙甬工浚905”轮及其并靠船“浙甬工驳9051”轮在锚泊避风期间，未按规定配足适任船员，两船15名船员中共有11名未持有效适任证书在船任职。宁波某疏浚工程有限公司未建立动态跟踪、船员调度等安全生产管理制度和台账记录，对船舶的日常安全管理不到位。
九、事故责任判定
（一）双方过失情况
1.“粤东莞货0989”轮：事发前值班大副林某勇、负责驾驶值班人员王某康无证任职且未保持驾驶台有效值班，违反了《配员规则》第4、5条和《值班规则》第11、12、21、25条规定。出港航行过程中瞭望疏忽、未充分判断碰撞危险并谨慎驾驶，违反《避碰规则》第5、7、8条规定。
2.“浙甬工浚905”轮：锚泊期间未遵守锚泊值班规定并保持连续瞭望，违反了《值班规则》第11、21、46条和《避碰规则》第5、34条规定。
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（二）责任判定
综上，认定本起事故属双方责任事故，“粤东莞货0989”轮负事故主要责任，“浙甬工浚906”轮负事故次要责任。“粤东莞货0989”轮值班水手王某康是事故主要责任人，实际船东卢某乐和公司法定代表人吴某贵是事故重要责任人；“浙甬工浚905”轮值班水手王某荣是事故次要责任人。
十、调查发现的其他问题
“粤东莞货0989”轮超航区航行。该轮本航次航经水域为闽浙沿海水域，超出其《船舶营业运输证》许可其“从事广东省内河各港间普通货船运输”的核定经营范围，违反了《国内水路运输经营资质管理规定》第4条规定。
十一、安全管理建议
MAIR 080205201601：东莞市某船务有限公司、宁波某疏浚工程有限公司要吸取事故教训，举一反三，认真履行安全生产主体责任，将事故通报公司所属船队，加强公司所属船舶的安全管理；加强船员安全知识教育和操作技能培训，确保严格遵守《1972年国际海上避碰规则》、《中华人民共和国海船船员值班规则》等法律法规规定。
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附件
粤东莞货0989轮与浙甬工浚905轮碰撞事故示意图（1）
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粤东莞货0989轮与浙甬工浚905轮碰撞事故示意图（2）

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