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二宫公园改造提升项目“4·27”其他伤害一般事故调查报告

文档来源：天津市应急管理局		更新日期： 2026年08月04日	点击数：
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二宫公园改造提升项目“4·27”其他伤害
一般事故调查报告
2022 年4 月27 日7 时左右，河东区光华路2 号二宫公
园改造提升项目施工现场发生一起生产安全事故，造成1 名
施工人员重伤，送医后于4 月30 日23 时左右经抢救无效死
亡，直接经济损失（不含事故罚款）约107 万元。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令
第493 号）、《天津市安全生产条例》等有关法律法规，2022
年4 月30 日经河东区人民政府批准成立了由区应急管理局、
公安河东分局、区总工会等单位组成的二宫公园改造提升项
目“4·27”事故调查组（以下简称事故调查组），全面开
展事故调查工作，同时邀请区监委派人参加。事故调查组聘
请了有关专家，参与事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、
实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、技术鉴定、
调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过和
原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人
的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了
事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故发生单位情况
1、装修工程分包单位：中亚世纪建设集团有限公司（以
下简称“中亚世纪公司”）
成立日期：2014 年3 月25 日；实际控制人：王泱民；
企业类型：有限责任公司；住所：天津市西青区西营门街芥
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园西道40 号增3；注册资本：5000 万元人民币；经营范围：
房屋建筑工程；消防设施工程；装饰装修工程；钢结构工程；
机电安装工程；市政公用工程；防水防腐、保温工程；地基
基础工程；电力工程；城市园林绿化工程；道路隧道、桥梁
工程；照明工程；土石方工程；古建筑工程；河湖整治工程；
房屋拆除工程； 劳务服务（劳务派遣除外）；机械租赁；
墙体保温工程。持有建筑业企业资质证书，证书编号：
D212003857;有效期至2026 年4 月30 日；资质类别及等级：
建筑装修装饰工程专业承包壹级；建筑工程施工总承包贰
级；消防设施工程专业承包贰级；防水防腐保温工程专业承
包贰级；市政公用工程施工总承包叁级；地基基础工程专业
承包叁级；钢结构工程专业承包叁级；建筑机电安装工程专
业承包叁级。持有安全生产许可证，证书编号：津JZ 安许
证字[2017]CE0006108；有效期至2023 年12 月8 日。
（二）相关单位情况
1、施工总承包单位：天津二建建筑工程有限公司（以
下简称“天津二建公司”）
成立日期：1980 年12 月22 日，法定代表人：李斌，企
业类型：有限责任公司；住所：天津市河北区元纬路二马路
82 号；注册资本：60255.52 万人民币；经营范围：房屋建
筑工程施工总承包、市政公用工程施工总承包、机电安装工
程施工总承包、建筑设计、钢结构制作与安装、建筑装修装
饰施工、预应力工程施工、预拌商品混凝土生产与销售、混
凝土添加剂制造与销售、建筑材料销售；货物及技术进出口
（法律及行政法规另有规定的除外）；施工机具维修、租赁、
销售；钢结构工程专业承包；建筑装修装饰工程专业承包；
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地基与基础工程专业承包；园林绿化工程；市政绿化工程；
电子与智能化工程专业承包；城市及道路照明工程专业承
包；建筑幕墙工程专业承包；消防设施工程专业承包；环保
工程专业承包；特种工程专业承包；防水防腐保温工程专业
承包；起重设备安装专业承包；模板脚手架专业承包；古建
筑工程专业承包；劳务服务；物业管理；普通货运；房屋租
赁。持有建筑业企业资质证书，证书编号：D212007443;有
效期至2026 年7 月8 日；资质类别及等级：地基基础工程
专业承包壹级、建筑装修装饰工程专业承包壹级、电子与智
能化工程专业承包壹级、消防设施工程专业承包贰级、防水
防腐保温工程专业承包贰级、环保工程专业承包叁级、施工
劳务不分等级、模板脚手架专业承包不分等级；有效期至
2026 年7 月8 日。持有安全生产许可证，证书编号：津JZ
安许证字[2004]CY0000004;有效期：2019 年12 月8 日至2022
年12 月8 日。
2、监理单位：天津祥瑞古建筑监理有限公司（以下简
称“天津祥瑞监理公司”）
成立日期：2011 年11 月21 日；法定代表人：刘俊霞；
企业类型：其他有限责任公司；住所：天津市南开区红旗路
中段西侧云轩公寓3-5-202；注册资本：100 万元人民币；
经营范围：建筑工程监理、建筑安装；持有工程监理资质证
书，证书编号E212005965-4/1；业务范围：房屋建筑工程监
理乙级，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询
等业务；有效期至2026 年3 月30 日。持有文物保护工程监
理资质证书，资质等级：乙级；业务范围：古建筑维修保护、
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近现代文物建筑保护；发证日期：2018 年4 月18 日；证书
有效期：12 年。
（三）工程基本情况
工程名称：二宫公园改造提升项目EPC 总承包（以下简
称“二宫项目”）。
工程地点：天津市河东区光华路2 号。
工程内容概况：保留修缮既有建筑、改造提升健身场馆、
拓展公园生态空间、增加服务设施、更新地下管网等。改造
提升总建筑面积约为38722 平方米，室外绿化及装修总面积
约为160000 平方米。
（四）工程发包、承包情况
该工程发包单位为天津市职工宣传教育文化中心，承包
单位为天津大学建筑设计规划研究总院有限公司、天津二建
公司、天津环宇绿洲建设工程有限公司等3 家单位联合体。
发包单位和承包单位于2021 年11 月20 日订立建设项目工
程总承包合同，合同约定天津二建公司负责项目除了文物保
护施工以外的全部施工工作。
2022 年2 月8 日，天津二建公司与中亚世纪公司签订协
议书，将二宫项目综合球馆及艺体培训中心装修工程（以下
简称“二宫装修工程”）分包给中亚世纪公司，分包工程中
包括综合球馆南区的墙面处理和墙饰面施工，工期为2022
年2 月10 日至2022 年4 月20 日。2022 年4 月20 日后，因
上述装修工程尚未完成，继续由中亚世纪公司完成剩余工
程。
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2022 年3 月17 日，中亚世纪公司雇佣高有娃（自然人）
及其油工队伍进场从事二宫装修工程油工相关工作，双方未
签订雇佣合同或协议。
（五）涉事门式脚手架基本情况
涉事门式脚手架为钢制结构，组装完成后高1.7 米，长
1.8 米，宽0.95 米，满铺可放置钢制挂扣式脚手板2 块。单
块脚手板长1.8 米（含钩爪），宽0.4 米，单个钩爪长0.1
米，通过四处钩爪与脚手架扣接。其中1 块脚手板左上角处
钩爪（正面俯视角度）明显扭曲，无法与门式脚手架主体框
架正常扣接。事故现场涉事门式脚手架倒地，整体框架明显
散架变形。
二、事故发生经过
2022 年4 月27 日6 时40 分左右，高有娃安排油工万长
明到综合球馆南区一层东大门过道挡烟垂壁处刮腻子，万长
明随即使用自行组装的门式脚手架在综合球馆南区一层东
大门处独自进行刮腻子作业。7 时左右，正在综合球馆南区
作业的消防电工裴新虎听到东大门方向传来脚手架倒地响
声，循声寻找后发现万长明躺倒在地，头部受伤流血，其使
用的门式脚手架倒塌，明显散架变形。裴新虎立即拨打120
急救电话，并电话通知工长裴社勇。7 时17 分，120 急救人
员到达将万长明送至天津市第三中心医院抢救。4 月30 日
23 时左右，万长明经抢救无效死亡。
依据现场勘查、询问有关人员、医院救治记录、死亡证
明①和尸检情况②，事故调查组综合分析认定，万长明使用门
式脚手架进行刮腻子作业时，门式脚手架突然倒塌，导致万
① 万长明《居民死亡医学证明（推断）书》：死亡原因系创伤性硬膜下血肿。
② 《天津明正司法鉴定中心司法鉴定意见书》六、鉴定意见：被鉴定人万长明符合摔跌致重伤颅脑损
伤而死亡。
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长明从1.7 米高度摔落地面。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）伤亡者情况
万长明，男，汉族，55 岁，河南省人，死亡。
（二）直接经济损失
死亡人员赔偿费用合计约107 万元。
四、事故报告情况
事故发生后，裴社勇于7 时03 分电话通知中亚世纪公
司现场负责人尚晓培，称现场有工人摔伤，尚晓培要求裴社
勇拨打120 急救电话将伤员送医抢救。12 时30 分，高有娃
陪同送医后返回告知尚晓培，万长明伤势较重。14 时03 分，
尚晓培通过微信向天津二建公司二宫项目经理孙喜悦报告，
称当日早晨7 时发生事故造成1 人受伤，送医后伤员目前病
情危重。14 时30 分左右，孙喜悦当面向天津二建公司一分
公司负责人范友泉报告该起事故，范友泉和孙喜悦到二宫项
目现场办公室进一步了解情况后，于15 时30 分左右向天津
二建公司主要负责人李斌报告事故情况，李斌指示范友泉将
事故情况报告有关部门。16 时12 分，孙喜悦通过电话向河
东区应急管理局进行了事故报告。
总承包单位③天津二建公司未在规定时限内④向安全生
产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门
报告，属于迟报情形。
五、事故原因和性质
（一）直接原因
③ 《建设工程安全生产管理条例》（中华人民共和国国务院令第393 号）第五十条第二款：实行施工
总承包的建设工程，由总承包单位负责上报事故。
④ 事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1
小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报
告。
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经询问现场人员、现场勘验、组织专家进行技术鉴定并
对脚手架倒塌情形进行模拟实验，事故调查组认定：涉事门
式脚手架的钢制挂扣式脚手板一处钩爪扭曲变形，未与主体
框架形成可靠稳定连接，导致门式脚手架整体结构不稳定。
同时，结合该门式脚手架倒地后明显散架变形的情况分析，
该脚手架安装存在不规范，剪刀撑与框架连接处锁销未起到
锁止作用，进一步加剧了涉事门式脚手架的不稳定性。基于
上述情况，事故发生时涉事门式脚手架已处于超过承载能力
极限状态⑤，无法承受万长明踩踏产生的荷载，进而结构发
生扭曲后倒塌，导致万长明摔落，是造成事故的直接原因。
（二）间接原因
1、万长明安全意识淡薄，违反安全规章制度要求，在
门式脚手架上进行施工作业时未佩戴安全帽⑥。
2、中亚世纪公司作为二宫装修工程分包单位，现场安
全管理缺位，未能及时发现万长明未佩戴安全帽进行施工作
业的违规行为并监督其规范佩戴、使用劳动防护用品⑦；未
安排持证上岗的架子工搭设门式脚手架⑧；隐患排查治理工
作不到位，未能及时发现并消除涉事门式脚手架存在的事故
隐患⑨。
⑤ 《建筑施工脚手架安全技术统一标准》（GB51210-2016）6.1.2.1：当脚手架出现下列状态之一时，
应判定为超过承载能力极限状态：1）结构件或连接件因超过材料强度而破坏，或因连接节点产生滑移而失
效，或因过度变形而不适于继续承载。
⑥ 不符合《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安
全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
不符合天津二建公司《腻子、涂料安全技术交底表》交底内容：1.进入施工现场人员必须正确戴好合
格的安全帽，系好下颚带，锁好带扣。2.作业时必须按规定正确使用个人防护用品，着装要整齐，严禁赤
脚和穿拖鞋、高跟鞋进入施工现场。
⑦ 不符合《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标
准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
⑧ 不符合《建筑施工门式钢管脚手架安全技术标准》（JGJ/T128-2019）9．0．1 ：搭拆门式脚手架应
由架子工担任，并应经岗位作业能力培训考核合格后，持证上岗。
⑨ 不符合《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产
安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应
当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐
患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
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3、天津二建公司作为二宫项目施工总承包单位，落实
总承包单位安全生产职责⑩不到位，未及时发现并消除门式
涉事脚手架存在的事故隐患⑪，对中亚世纪公司施工人员正
确安装使用门式脚手架监督管理不到位⑫，未及时发现并制
止万长明未佩戴安全帽进行作业和中亚世纪公司未安排持
证架子工搭设门式脚手架的违规行为。
4、天津祥瑞监理公司作为二宫项目监理单位，履行建
设工程安全生产监理责任⑬不到位，未及时发现并消除涉事
门式脚手架存在的事故隐患，未及时发现并制止万长明未佩
戴安全帽进行作业和中亚世纪公司未安排持证架子工搭设
门式脚手架的违规行为⑭。
（三）事故性质
经调查认定，这是一起因设备设施存在缺陷、作业人员
违章作业和有关单位安全管理不到位造成的一般生产安全
责任事故。
六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）建议免于处罚的人员
⑩ 《建设工程安全生产管理条例》（中华人民共和国国务院令第393 号）第二十四条第三款：总承包
单位依法将建设工程分包给其他单位的，分包合同中应当明确各自的安全生产方面的权利、义务。总承包
单位和分包单位对分包工程的安全生产承担连带责任。
⑪ 不符合《建设项目工程总承包管理规范》GB/T50358-2017 13.2.4：项目安全管理必须贯穿于设计、
采购、施工和试运行各阶段，并应符合下列规定：3.施工应对所有现场活动进行安全控制。
⑫ 不符合二宫项目《天津市建设工程施工总包与分包单位安全生产协议书》第二条甲方的具体责任：
六.对乙方自带机具、设备、安全防护用品等进行技术指标，安全性能检验，合格者方可进入施工现场。监
督乙方正确安装使用和拆除。
⑬ 《建设工程安全生产管理条例》（中华人民共和国国务院令第393 号）第十四条第三款：工程监理
单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理
责任。
⑭ 不符合《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）3.2.1 总监理工程师应履行下列职责：8 组织检
查施工单位现场质量、安全生产管理体系的建立及运行情况。3.2.3 专业监理工程师应履行下列职责：5 检
查进场的工程材料、构配件、设备的质量。7 处置发现的质量问题和安全事故隐患。3.2.4 监理员应履行
下列职责：5 发现施工作业中的问题，及时指出并向专业监理工程师报告。
不符合二宫项目《天津市建设工程监理合同》：第三部分专用条件2.1.2 监理工作内容还包括：（6）
监督施工单位严格按照EPC 施工总承包合同和工程技术规范、标准施工。
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万长明安全意识淡薄，违反安全规章制度要求，在门式
脚手架上进行施工作业时未佩戴安全帽，对本起事故负有责
任，鉴于本人已死亡，免予追究其责任。
（二）建议给予行政处罚的单位和人员
1、中亚世纪公司，现场安全管理缺位，未能及时发现
万长明未佩戴安全帽进行施工作业的违规行为并监督其规
范佩戴、使用劳动防护用品；未安排持证上岗的架子工搭设
门式脚手架；隐患排查治理工作不到位，未能及时发现并消
除涉事门式脚手架存在的事故隐患，对事故发生负有责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议由河
东区应急管理局对中亚世纪公司处以50 万元人民币罚款的
行政处罚。
2、王泱民，中亚世纪公司主要负责人，督促、检查本
单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐
患，导致事故发生。依据《中华人民共和国安全生产法》的
有关规定，建议由河东区应急管理局对王泱民处以2021 年
年收入40%的罚款，共计人民币33600 元。
3、天津二建公司，落实总承包单位安全生产职责不到
位，未及时发现并消除涉事门式脚手架存在的事故隐患，对
中亚世纪公司施工人员安装使用门式脚手架监督管理不到
位，未及时发现并制止万长明未佩戴安全帽进行作业和中亚
世纪公司未安排持证架子工搭设门式脚手架的违规行为，对
事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》的
有关规定，建议由河东区应急管理局对天津二建公司处以50
万元人民币罚款的行政处罚。
4、李斌，天津二建公司主要负责人，履行安全生产工
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作职责不到位⑮，未在规定时限内向安全生产监督管理部门
和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故，属于迟
报情形。依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，
建议由河东区应急管理局对李斌处以2021 年年收入60%的罚
款，共计人民币247369.74 元。
5、天津祥瑞监理公司，履行建设工程安全生产监理责
任不到位，未及时发现并消除涉事门式脚手架存在的事故隐
患，未及时发现并制止万长明未佩戴安全帽进行作业和中亚
世纪公司未安排持证架子工搭设门式脚手架的违规行为，对
事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》的
有关规定，建议由河东区应急管理局对天津祥瑞监理公司处
以50 万元人民币罚款的行政处罚。
6、刘俊霞，天津祥瑞监理公司主要负责人，督促、检
查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故
隐患，导致事故发生。依据《中华人民共和国安全生产法》
的有关规定，建议由河东区应急管理局对刘俊霞处以2021
年年收入40%的罚款，共计人民币39000 元。
（三）其他处理建议
河东区住房和建设综合行政执法支队（以下简称“行政
执法支队”）作为二宫项目行业主管部门，未严格落实“管
行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安
全”的工作要求，未采取有效手段压实二宫项目有关施工单
位安全生产主体责任；行政执法支队二大队对二宫项目安全
监管力度不足，执法检查失之于宽、失之于软，落实施工过
程中的隐患排查治理工作不到位，未及时发现并督促施工单
⑮ 不符合《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（七）项：及时、如实报告生产安全事故。
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位消除存在的事故隐患，导致相关隐患持续存在，直至事故
发生，对事故发生负有行业监管责任。建议行政执法支队向
河东区住建委作出深刻书面检查，行政执法支队负责人约谈
负责二宫项目安全监管工作的二大队执法人员于杰，指出其
在监管工作中存在的问题与不足，并由行政执法支队对于杰
采取“第一种形态”进行通报批评处理。
七、事故防范和整改措施建议
（一）中亚世纪公司要深刻吸取事故教训，切实落实安
全生产主体责任，严格按照安全生产相关法律法规和国家标
准要求，加强施工作业现场安全管理和事故隐患排查治理力
度，及时纠正人员违章作业行为、消除设备设施事故隐患；
严格各类脚手架安装验收，安装人员必须经过专门培训并取
得资格证书后，方可上岗作业；持续强化本单位从业人员安
全教育培训工作，提高作业人员安全意识，保证作业人员具
备必要的安全生产知识，遵守安全生产规章制度和安全操作
规程，掌握本岗位的安全操作技能。
（二）天津二建公司要依法认真落实施工现场安全生产
管理责任，组织会同有关分包单位、监理单位对施工现场的
各类脚手架安装、拆卸、使用和作业人员劳动防护用具使用
情况进行一次全面隐患排查，建立隐患排查台账和隐患整改
方案，采取技术、管理措施及时消除存在的事故隐患；加强
施工队伍人员安全教育培训，切实进行安全技术交底；加强
施工作业现场安全巡查，确保巡查不留盲区、不漏死角。
（三）天津祥瑞监理公司要全面履行建设工程安全生产
监理责任，加强施工过程日常巡视、检查力度，督促施工单
位完善施工专项方案和安全措施，及时发现隐患问题并督促
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建设单位、施工单位完成整改，严防事故发生。
（四）河东区住房和建设综合行政执法支队要以案为
鉴、举一反三，组织开展事故警示教育，针对辖区范围内建
设施工项目各类脚手架安装、拆卸、使用和作业人员劳动防
护用具使用情况开展专项检查，督促企业严格落实施工人员
安全教育培训和隐患排查治理工作，及时查处建设施工作业
中的安全生产违法行为，确保建设施工领域安全生产形势稳
定。
（五）各有关单位要严格执行对事故责任单位和责任人
员的处理意见，切实落实事故调查报告提出的防范措施，并
于政府对本报告批复之日起45 日内，将上述工作落实情况
形成书面文件（附佐证材料），报河东区应急管理局备案。

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