2019年12月5日3时35分左右，张家港兴荣炼铁有限公司发生一起煤气中毒事故，造成1人死亡、1人受伤。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，在接到事故报告后，张家港市应急管理局、市纪委市监委、公安局、总工会等部门立即组成张家港兴荣炼铁有限公司“12·5”煤气中毒事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，同时提出了防范和整改措施。2019年12月12日，苏州市安委会对该事故进行了挂牌督办。2020年2月25日，苏州市安委会办公室对该事故调查报告审核后复函（详见苏安办〔2020〕34号），现将有关情况报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故相关单位基本情况

1.江苏沙钢集团有限公司（以下简称“沙钢集团”），成立于1996年06月19日，住所张家港市锦丰镇，类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人沈彬、总经理施一新，统一社会信用代码：91320582134789270G，经营范围为钢铁冶炼，钢材轧制，金属轧制设备配件、耐火材料制品、金属结构及其构件制造，废钢收购、加工，本公司产品销售。

沙钢集团对下属子公司的安全生产实行统一管理，制定的安全生产责任制、规章制度和应急救援预案等制度适用于下属子公司。沙钢集团常务副总经理马毅（安全分管领导、主管项目条线）、副总经理蔡振明（安全总监、主管生产条线）、副总经理高永生（主管安全条线）。沙钢集团设立了安全生产管理机构安全环保资源处，处长吴波、分管安全生产副处长茅建军，同时设立了煤气管理机构煤气防护站，第一副站长夏毅（负责人）。

2.张家港兴荣炼铁有限公司（以下简称“兴荣炼铁公司”），成立于2003年10月31日，住所江苏扬子江国际冶金工业园，类型为有限责任公司(中外合资)，法定代表人蔡振明，主要负责人魏红超（厂长），统一社会信用代码：913205827539429245 ，经营范围为生产烧结矿、生铁及水渣等副产品，销售自产产品。兴荣炼铁公司为沙钢集团下属子公司。

（二）与眼镜阀操作的相关规定

沙钢集团制定了《危险作业安全管理制度》，其中第6.4.2.2条规定开关眼镜阀、插板阀属于二类煤气危险作业；第9.4.3.2条规定二类煤气危险作业，经班组填报，车间领导、分厂相关条线领导现场书面审批，审批结束后方可作业。

（三）事故现场勘查情况

事故现场位于兴荣炼铁公司炼铁四车间9#炉减压阀组南侧5米的空地处。该处往西约15米为转炉煤气加压站，加压站煤气管道进口有一个眼镜阀处于关闭状态；往东约20米处为布袋二次除尘灰仓，除尘灰仓下部的放灰点停放着一辆牌照为SG？30578的放灰车，布袋二次除尘灰仓北侧约70米为9#炉主控室。

二、事故发生经过和救援情况

2019年12月5日0时36分，炼铁四车间乙班9#炉热风工沈春华发现转炉煤气加压机压力低跳机(压力2.7KPa)，便依次关闭调节阀、加压机出口2#蝶阀、进口1#眼镜阀，

0时50分，转炉煤气管道压力回升至6.0KPa,沈春华依次重新开启1#眼镜阀、2#蝶阀和调节阀，并开启加压机开始加压。

2时50分左右，沈春华发现主控室煤气监控界面超标报警，便上报调度主任樊某某。樊某某安排热风工俞琳、沈春华等人对布袋除尘、热风炉、炉顶放散、TRT、减压阀组等区域进行排查，至3时35分左右，各排查人员均未发现煤气泄漏点。

3时23分，因布袋二次除尘需放灰，炼铁运输队刘某将放灰车停放于布袋二次除尘灰仓下部放灰点等待放灰。

3时37分，清灰工苗成华在放灰点，发现刘某晕倒在放灰车驾驶室内，随身携带的报警器显示煤气浓度超过2000ppm量程上限（报警值下限为24ppm），便打电话向樊某某汇报。樊某某接报后赶到现场，与苗成华将刘某抬出驾驶室，此时苗成华也出现煤气中毒症状，便将刘某留在原地，樊某某让苗成华往上风向跑，自己边打电话边往转炉煤气加压站方向走。

3时45分，9#高炉主控室工长李东明接到樊某某电话，要求其安排两人参与救援。

3时46分，参与救援的9#高炉副工长史卫星、上料工郭建峰，在水泵房与热风炉中间的路上遇到苗成华，随后又发现刘某躺在放灰车车头前方地面上，两人与同样赶来救援的布袋操作工许振东、TRT操作工孙亮将刘某抬至水泵房路边。

4时10分左右，沈春华发现樊某某趴在减压阀组南侧5米左右空地处，沈春华立即电话通知俞琳，俞琳与孙亮将樊某某救出，并对樊某某进行了人工呼吸、心肺复苏，随后卫生所及120救护车将刘某、樊某某送往市第六人民医院进行抢救，刘某经治疗后出院，樊某某经抢救无效死亡。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡、1人受伤。死者：樊某某，男，1965年10月出生，本市锦丰镇人。伤者：刘某，男，1986年7月出生，河南省鹿邑县人。直接经济损失：100万元。

四、属地监管部门履职情况

2019年1月，冶金工业园（锦丰镇）与沙钢集团签订了安全生产责任书。至事故前，冶金工业园（锦丰镇）驻沙钢安监工作站对炼铁厂区域共检查、抽查危险作业14次，冶金工业园（锦丰镇）安委会对相关企业安全生产约谈2次，其中11次检查，1次专项检查，2次复查，检查出的问题都做到整改闭环，同时在监督检查过程中督促炼铁厂加快开展“6s”现场整治。

五、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

热风工沈春华在转炉煤气加压站加压机启停操作时，开关进口1#眼镜阀，在此过程中该眼镜阀夹紧装置未夹牢，煤气从眼镜阀中漏出致使周围局部区域煤气浓度超标，导致在附近作业的刘某中毒昏迷，樊某某在救援时未佩戴空气呼吸器，致使其煤气中毒。

（二）间接原因

沙钢集团，安全生产分管领导、安全总监、安全生产条线主管领导职责分工不明确；安全生产责任制不健全，部分处室人员未有安全职责；煤气防护站职责定位不清晰，对煤气危险作业监督检查不到位；安全生产投入不到位，煤气区域部分作业人员未配备报警仪，煤气报警系统建设水平较低，部分固定式煤气报警器未接入煤气报警系统；未对转炉煤气掺烧系统进行安全设施设计，转炉煤气操作系统存在缺陷，未有重点设备操作权限管控措施，眼镜阀夹紧装置信号不明显，未设置报警联锁装置。

兴荣炼铁公司，制定的转炉煤气加压站和热风工岗位安全操作规程中未有眼镜阀操作的相关内容，应急处置规程中未有转炉煤气掺烧工艺煤气泄漏应急处置的相关内容；对从业人员安全生产教育和培训不到位，从业人员安全意识薄弱，对煤气相关设备的性能不了解、掌握煤气泄漏风险防范技能和事故应急措施不到位；开展煤气事故应急救援预案演练不到位，演练流于形式、效果不佳。

(三)事故性质

经事故调查组调查认定，兴荣炼铁公司“12·5”煤气中毒事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任单位、责任人处理建议

1.兴荣炼铁公司炼铁四车间调度樊某某，安全意识淡薄，事故发生后未进行应急响应，违反安全管理规定，进行救援时未佩戴空气呼吸器，致使其煤气中毒，导致事故的发生。樊某某对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。

2.兴荣炼铁公司，制定的转炉煤气加压站和热风工岗位安全操作规程中未有眼镜阀操作的相关内容，应急处置规程中未有转炉煤气掺烧工艺煤气泄漏应急处置的相关内容；对从业人员安全生产教育和培训不到位，从业人员安全意识薄弱，对煤气相关设备的性能不了解、掌握煤气泄漏风险防范技能和事故应急措施不到位；开展煤气事故应急救援预案演练不到位，演练流于形式、效果不佳。建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对兴荣炼铁公司实施行政处罚。

3.兴荣炼铁公司炼铁四车间热风工沈春华，违反危险作业安全管理制度，未进行危险作业审批，开关眼镜阀，致使煤气从眼镜阀中漏出，导致事故的发生。沈春华对该事故的发生负有直接责任，建议公安机关对沈春华依法立案侦查。

4.兴荣炼铁公司主要负责人魏红超，中共党员，组织制定的炼铁厂应急处置规程中未有转炉煤气掺烧工艺煤气泄漏应急处置的相关内容；组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划不到位，未如实记录安全生产教育和培训情况，从业人员安全意识薄弱，违反安全管理规定作业；组织实施煤气事故应急救援预案演练不到位，演练流于形式、效果不佳。建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚，建议市纪委市监委对其依规追究党纪责任。

5.沙钢集团总经理施一新，中共党员，未认真履行主要负责人安全职责，对安全生产分管领导、安全总监、安全生产条线主管领导职责分工不明确；组织制定的安全生产责任制不健全，部分处室人员无安全职责；督促、检查公司的安全生产工作不到位，未每月组织并参加一次安全生产全面检查；保证安全生产投入的有效实施不到位，煤气区域部分作业人员未配备报警仪，煤气报警系统建设水平较低，部分固定式煤气报警器未接入煤气报警系统。建议市纪委市监委对其依规追究党纪责任。

6.沙钢集团常务副总经理马毅，中共党员，未认真履行安全生产分管领导职责，对分管的安全生产工作关注较少，未组织对转炉煤气掺烧系统进行安全设施设计，转炉煤气操作系统存在缺陷，未有重点设备操作权限管控措施，眼镜阀夹紧装置信号不明显，未设置报警联锁装置。建议市纪委市监委对其依规追究党纪责任。

7.沙钢集团副总经理蔡振明，中共党员，未认真履行安全总监职责，协助开展安全生产工作不到位，组织制定的转炉煤气加压站和热风工岗位安全操作规程不完善，其中未有眼镜阀操作的相关内容；组织开展煤气区域作业人员安全生产教育培训不到位，作业人员对煤气相关设备的性能不了解、掌握煤气泄漏风险防范技能和事故应急措施不到位；组织开展煤气区域作业人员应急救援演练不到位，参与演练人员未做到全覆盖。建议市纪委市监委对其依规追究党纪责任。

8.沙钢集团副总经理高永生，中共党员，未认真履行安全条线主管领导职责，组织检查、督促各部门执行公司安全生产管理制度及规定不到位，兴荣炼铁公司从业人员违反安全管理规定作业；牵头建立的安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制不健全，对转炉煤气掺烧系统的风险辨识不到位，未采取有效的技术、管理措施控制风险；建立的公司应急救援体系不完善，煤气防护站应急救援力量不足，分厂兼职煤气防护人员应急救援知识缺乏。建议市纪委市监委对其依规追究党纪责任。

9.沙钢集团安全环保资源处处长吴波和副处长茅建军，未认真履行安全管理职责，参与拟定的安全生产责任制不完善；检查、督促各部门执行公司安全生产管理制度及规定不到位，制止和纠正违反操作规程行为不力，兴荣炼铁公司相关人员存在违反安全生产管理制度及规定作业的行为；排查生产安全事故隐患工作开展不到位，未及时发现并消除煤气领域存在的安全隐患；组织开展公司各级人员安全生产教育和培训，落实监督检查新职工四级安全教育情况不到位，从业人员安全意识和技能薄弱。建议沙钢集团按企业规定对其进行处理，处理结果报张家港市应急管理局。

10.沙钢集团煤气防护站第一副站长夏毅，未认真履行安全管理职责，未组织查处违反煤气安全的危险作业；组织训练兼职煤气防护人员不到位，相关人员缺乏煤气应急救援知识。建议沙钢集团按企业规定对其进行处理，处理结果报张家港市应急管理局。

11.兴荣炼铁公司副厂长马惠峰，组织车间级安全生产教育不到位，未如实记录车间级教育情况；对车间安全生产检查考核工作开展不到位，车间安全生产管理较差。建议兴荣炼铁公司按企业规定对其进行处理，处理结果报张家港市应急管理局。

12.兴荣炼铁公司设备科科长助理黄兴明，对转炉煤气加压站相关设备的教育培训不到位，操作人员对眼镜阀的性能不了解。建议兴荣炼铁公司按企业规定对其进行处理，处理结果报张家港市应急管理局。

13.兴荣炼铁公司炼铁四车间热风炉组长张烨，开展班组级教育不到位，作业人员对眼镜阀的操作要求不清楚；对班组作业人员安全管理不到位，热风工违反安全管理规定操作眼镜阀。建议兴荣炼铁公司按企业规定对其进行处理，处理结果报张家港市应急管理局。

七、事故防范和整改措施

针对事故暴露出来的问题，为认真吸取这起事故的深刻教训，减少类似事故的发生，提出如下整改建议：

1、沙钢集团必须将安全生产工作放在首要位置，理顺安全生产管理网络，完善安全生产责任制和规章制度，加强对采用的新工艺、新设备和新材料风险辨识，加大安全生产投入，提高建设相关操作系统的安全系数，配齐煤气报警设备，加强应急救援力量，强化安全生产救援综合预案的实战演练，督促、检查下属企业落实安全生产管理制度及规定。

2、兴荣炼铁公司必须严格按照国家安全生产法律、法规有关规定，对重点设施、设备开展全面风险辨识，采取有效的技术、管理措施控制风险；完善安全生产规章制度和操作规程；加强对员工的安全生产教育和培训，并落实考核，增强员工遵守安全生产规章制度和操作规程的意识；加强应急救援专项预案和应急处置的演练，提高员工应急救援的能力；加大隐患排查治理力度，及时消除事故隐患。