2020年4月10日上午8时20分左右，同心县同德矿业有限责任公司发生一起一氧化碳中毒事故，造成2人死亡，5人受伤。直接经济损失235万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《宁夏回族自治区安全生产条例》等有关法律法规规定，经市人民政府批准，由市应急管理局牵头，市公安局、工业和信息化局、总工会、同心县人民政府等部门（单位）相关人员并聘请2名技术专家组成同心县同德矿业有限责任公司“4·10”一氧化碳中毒事故调查组（以下简称事故调查组），依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、调查询问当事人、查阅有关资料和分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题，提出了下一步防范措施和建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故企业基本情况

同心县同德矿业有限责任公司成立于2011年12月7日，位于同心县丁塘镇庙儿岭村，占地30亩，主营建筑石灰料用灰岩开采加工和白灰生产销售。企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），现有员工28人，公司注册资本3600万元，现法定代表人郑野。公司于2015年10月取得《采矿许可证》（C6403242014107130135848），2016年取得《矿山安全生产许可证》（宁吴FM安许证字[2016]5022号），于2019年1月29日由吴忠市应急管理局换发《安全生产许可证》，有效期至2022年1月28日。

同心县同德矿业有限责任公司于2015年1月取得年产20万吨新型环保节能氧化钙生产线项目企业投资项目备案通知书（同经合备案[2015]1号），2015年3月17日同心县政府常务会议（同心县人民政府常务会议纪要53号）研究决定该项目完善林评、环评和安评手续后方可开工建设。2015年9月取得厂区土地使用证书，10月份开工建设，2016年6月份建成投产。

二、事故基本情况

（一）事故发生经过

2020年4月10日夜班，同心县同德矿业有限责任公司氧化钙生产车间在温炉期间，分四次向炉窑内添加石料（2400kg）和无烟煤（720kg）封窑（送风机、引风机均停止运行）。7时30分，夜班人员杨学虎、马龙向白班接班人员马小龙、马泽民口头交接斜桥卷扬机限位开关异常不能正常向窑炉供料。7时50分，白班值班人员商议后，由马小龙在控制室盯守，马泽民进入窑顶更换限位器开关。7时59分，马泽民上窑顶进入储料仓进行限位开关更换作业（未开启引风机、未佩戴防毒面具、未办理有限空间作业许可证），造成一氧化碳中毒跌落至储料仓。8时10分，马小龙在控制室监控中发现异常情况，马小龙开始用对讲机、手机联系马泽民无回应。8时45分左右，马小龙上窑顶寻找马泽民，发现马泽民晕倒在窑顶振动机储料仓内，随即向其他人员呼救。8时57分至9时18分，先后有贾真、杨学虎、杨龙、马龙、马宁、张福等9人未佩戴任何防护器材上窑顶救人，在实施救援过程中相继发生一氧化碳中毒，事故造成马泽民、杨学虎死亡，贾真、马小龙、马宁、张福、杨龙五人轻微中毒。

（二）事故救援及善后处理情况

事故发生后，同心县委、县政府主要领导及相关部门负责同志第一时间赶赴现场开展救援，并指挥做好善后处理工作。4月11日，公司与家属达成赔偿协议，赔付已全部到位，2名死者已安葬，死者家属情绪稳定，5名受伤人员均已出院。4月13日，吴忠市政府在同心县召开同德矿业有限责任公司“4·10”中毒事故现场警示教育会，组织各县（市、区）工矿、危险化学品等企业负责人在事故现场深刻汲取事故教训。

三、事故原因分析和性质认定

（一）直接原因

马泽民在未落实安全措施（未佩戴防护器具）的情况下进入半密闭空间作业，吸入过量CO中毒，是造成事故的直接原因。杨学虎、贾真等人盲目施救，导致事故扩大。

（二）间接原因

经过查阅资料和综合分析，认定这起事故的间接原因是：

1、企业没有按照《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》第四条“建设项目安全设施必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用”规定进行建设项目安全设施评价，也没有按照原吴忠市安全生产监督管理局《关于切实加强工贸企业建设项目安全设施和职业病防护设施“三同时”工作的通知》（吴安监发[2018]9号）“凡是2017年5月1日之前，已经正式投产运行没有依法开展建设项目安全设施和职业病防护设施“三同时”工作的企业，必须于2018年7月底前按要求完成安全现状评价和职业病危害因素检测及现状评价工作”的要求开展安全现状评价，石灰窑工艺安全风险未进行辨识和评价。

2、企业安全生产主体责任落实不到位，主要负责人、安全生产管理人员安全意识淡薄，不清楚自身所担负安全生产职责；企业各项安全生产规章制度和操作规程不健全，操作性不强。从业人员违反操作规程作业，安全生产现场管理混乱。

3、企业安全投入不足，未配置相应安全设施、设备、应急救援器材等。特种作业人员（高处作业、有限空间作业等）未经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中华人民共和国特种作业操作证》，危险作业未执行作业票证许可制度。

4、企业未制定并实施石灰窑生产线的安全生产教育培训计划，未能确保员工具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权力和义务。员工缺乏基本的安全知识和自我保护能力，对CO危害因素、防范控制措施不熟悉。

5、企业未编制石灰窑《生产安全事故应急预案》，未组织从业人员开展事故应急预案培训和演练，从业人员缺乏自救技能，救援指挥职责不明确，应急措施不到位，现场盲目施救，导致事故扩大。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故是一起企业安全生产主体责任落实不到位，操作人员违章作业，救援人员盲目施救导致的生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）对相关责任人的处理

1.郑野，男，同心同德矿业有限责任公司法人代表，占据公司51%股份，为公司实际控制人，未严格履行《安全生产法》第十八条规定的生产经营单位主要负责人的七项职责，常年不在公司，履行法人代表、主要负责人的职责不到位，以包代管，未按照规定开展公司20万吨新型氧化钙生产项目安全设施“三同时”工作，企业安全投入不足，未配置相应安全设施、设备、应急救援器材等，对事故发生负有主要领导责任，违反了《安全生产法》第二十条第一款之规定，依据《安全生产法》第九十条第二款之规定，建议处以罚款人民币4万元。

2.屈竹桂，女，同心同德矿业有限责任公司第二大股东，占据公司49%股份，为公司监事，未按照规定开展公司20万吨新型氧化钙生产项目进行安全设施“三同时”工作，对事故发生负有间接领导责任，企业安全投入不足，未配置相应安全设施、设备、应急救援器材等，对事故发生负有主要领导责任，违反了《安全生产法》第二十条第一款之规定，依据《安全生产法》第九十条第二款之规定，建议处以罚款人民币3万元。

3.冯忠熊，男，同心同德矿业有限责任公司副总经理，负责生产车间全面工作，思想麻痹，重生产、轻安全，组织开展风险辨识管控不到位，未有效组织或监督检查事故隐患排查治理工作，未编制《生产安全事故应急预案》，对事故发生负有直接领导责任，违反了《安全生产法》第四十条之规定，依据《安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议处以人民币1.8692万元罚款（2019年全年收入5.6076万元的30%）。

4.韩大龙，男，同心县同德矿业有限责任公司副总经理，未认真履行安全生产监督管理职责，对员工教育培训不到位，未有效组织或监督检查事故隐患排查治理工作，对事故的发生负有间接管理责任，违反了《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（2015年国家安全监管总局第80号令修正）第七条、第八条之规定，依据《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（2015年国家安全监管总局第80号令修正）第三十条第一项、第二项之规定，建议处以人民币0.8万元罚款。

5.贾真，男，同心县同德矿业有限责任公司安环部长，作为公司安环部长，未在有限空间设置安全警示标志，在安全管理过程中未有效纠正和制止公司长期存在的违反工贸企业有限空间作业规定的行为，在进行有限空间作业时，未安排专人监护作业，发生事故后，在未配齐个人防护用具的情况下与他人盲目施救，导致事故扩大，对事故的发生负有直接管理责任，违反了《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（2015年国家安全监管总局第80号令修正）第九条、第十条之规定，依据《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（2015年国家安全监管总局第80号令修正）第三十条第三项之规定，建议处以人民币0.8万元罚款。

（二）对相关单位的处理

同心县同德矿业有限责任公司。作为事故发生的主体单位，安全生产主体责任落实不到位，管理层安全意识不高，未开展20万吨氧化钙生产项目未开展安全设施“三同时”工作，未有效组织或督促落实公司全员岗位安全生产责任制，安全生产教育和培训制度落实不到位，组织开展风险辨识管控不到位，事故隐患排查治理不到位，未严格执行工矿有限空间作业规范，未制定《生产安全事故应急预案》，致使本公司发生生产安全事故，违反了《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（2015年国家安全监管总局第80号令修正）第五条、第十二条、第二十三条之规定，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第二款、第二十五条第一款、第二十八条、第三十八条第一款、第四十一条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议处以人民币40万元罚款。

五、预防措施

（一）同心县同德矿业有限责任公司要依法落实企业主体责任，深刻吸取事故教训，严格做到“五到位”：一是安全责任到位，建立健全各层级、各部门以及各岗位人员安全生产责任制，实行安全生产“一岗双责”，明确各岗位的责任人员、责任范围、责任清单，制定安全责任的考核标准及奖惩制度。二是安全投入到位，加大安全培训教育、隐患排查治理、安全设施等环节的经费投入，严格按照《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》和原吴忠市安全生产监督管理局《关于切实加强工贸企业建设项目安全设施和职业病防护设施“三同时”工作的通知》（吴安监发[2018]9号）要求对氧化钙生产项目开展安全现状评价工作，不断强化企业安全生产保障；三是安全培训到位，制定培训计划，按照规定对“新进、转岗或从事新工艺”的作业人员、“安管人员”“特种作业人员”等进行专业安全生产知识培训，做到100%持证上岗。四是安全管理到位，严格执行安全生产制度管理、现场危险源管控、安全设施设备管理，编制检维修作业安全规程，提高安全生产管理水平。五是应急救援到位，编制应急预案、配备相应的应急救援设备物资。定期组织应急演练、专项应急演练，提高应急响应能力，确保在发生事故后能及时高效处置，减少人员伤亡和财产损失。

（二）按照《国民经济行业分类》（GB/T4754-2017）标准，20万吨新型环保节能氧化钙生产项目与石灰石开采属于不同行业，同心县同德矿业有限责任公司应将20万吨新型环保节能氧化钙生产线项目与石灰石开采分区分类管理，建议以20万吨新型环保节能氧化钙生产项目注册新公司，根据行业特点制订相应的管理制度和技术规程，依法履行安全生产管理职责。

（三）按照《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（原安监总局80号令修正）《宁夏回族自治区有限空间作业安全生产监督管理办法》（宁夏回族自治区人民政府令第50号）要求，同心县同德矿业有限责任公司全面开展有限空间作业条件确认和较大危险因素辨识工作，落实各项管理措施，加强有限空间作业安全意识，提高较大危险因素的管控能力。

（四）同心县同德矿业有限责任公司完善安全设施、设备和应急救援器材的配置，控制室配备有不少于30日存储功能的各重点岗位视频监控；配备符合国家和行业标准的个体防护用品，现场配备便携式CO检测报警仪、防毒面具等应急救援器材，并强制要求从业人员正确佩戴。

（五）同心县人民政府要强化对工矿商贸安全生产工作的组织领导，依据《企业安全生产标准化基本规范》（GB/T33000-2016），要求各企业开展安全生产标准化创建达标工作，各负有安全生产监管职责的部门按职责分工强化监管，监督指导企业建立和不断完善安全生产长效机制。要监督指导企业主要负责人切实落实安全生产职责，严格履行全员安全生产责任制，执行各项安全生产规章制度、建立安全生产投入保障机制、强化隐患排查治理、加强安全教育与培训、加强重大危险源监控和应急工作，督促相关新建项目须严格履行安全设施“三同时”手续，推动企业切实履行安全生产主体责任，严防发生各类生产安全事故。