兰坪县啦井镇挂登畜牧场矿山于2013年4月14日凌晨发生一起中毒窒息死亡3人事故。州人民政府当天上午接到事故报告后，中午就派出州安监局相关人员赶赴兰坪县开展事故调查工作。兰坪县政府接到事故报告后当天及时组织相关部门及啦井镇政府到达事故现场开展事故前期调查和善后处理工作。4月15日，州人民政府批复成立以州安监局为组长单位，州监察局、总工会、兰坪县人民政府及相关部门为成员的兰坪县啦井镇挂登矿区4.14事故州县联合调查组。4月16日州安委会办公室发文抽调州级、兰坪县相关部门人员成立事故调查组，依法组织开展事故调查工作。

现事故调查工作结束，并形成事故调查报告，事故调查报告已经调查组成员签字同意，提交州人民政府批示。

一、事故概况

事故时间：2013年4月14日零时30分许

事故地点：兰坪县啦井镇挂登畜牧场矿山一非法开采关闭矿硐内400多米处

事故单位：无

事故类别：中毒窒息

伤亡情况：死亡3人

经济损失：直接经济损失10万元

二、矿山及整治情况

（一）矿山基本情况

兰坪县啦井镇挂登村矿区在2008年以前就有当地群众和外来人员在多处进行私挖乱采，畜牧场矿山是其中之一，属非法群采矿山，最多时非法开采矿硐有167个，事故发生前还有50多个硐，是兰坪县非法开采猖撅的矿区之一。发生事故矿硐原投资开采人是和益辉，矿硐深有400多米，是原已整治关闭过的停产废弃矿硐，但硐口未炸封填平，只用木材简单封闭。

（二）矿业权情况

2007年6月，兰坪云矿银业有限公司取得兰坪县啦井镇挂登矿山勘探权，但一直未能进入矿山进行勘查工作，后又对勘探权进行延期，现持有《云南省兰坪县挂登铜银多金属矿详查》探矿许可证，证号：T53120090602030450，勘查面积20.15平方公里，有效期限2012年6月19日至2014年6月19日，勘查施工单位是云南省地质工程勘察总公司。2012年9月勘查施工单位进入矿区勘探，主要进行踏勘和槽探工程，勘探权单位在矿区成立矿山勘探指挥部，负责勘探施工安全监督和外部协调工作。

（三）矿山整治情况

2008年以来，针对挂登矿区乱采滥挖矿产资源十分严重的情况，啦井镇政府在县政府、县国土资源局的支持下几乎每年都进行整治。其中2010年7月6日镇政府组织派出所、国土资源所、林业站等单位对挂登矿区开展矿业秩序整顿工作，整顿工作历时5天，共炸封非法开采的坑口101个，拆除工棚133间、矿山设备18台套，疏散群采民工450人，整治完成后的7月11日将矿区矿业秩序维护工作移交给矿权人。2011年11月30日，啦井镇安委办、国土资源所在挂登矿山排查时又发现挂登矿业秩序仍然混乱，畜牧场矿山包括和益辉矿硐在内的矿硐仍然在非法开采，当场下发《责令停止矿产违法行为通知书》给和益辉，12月6日下发给兰坪云矿银业有限公司《兰坪县啦井镇矿山安全生产检查情况督办通知》，督促公司整治勘探区的矿业秩序。

2012年3月28日，兰坪县国土资源局下发给公司包括维护矿区秩序内容在内的《督促探矿权人履行法定义务通知书》（兰国土督字〔2012〕第03号）；2012年7月10日，啦井镇国土资源所再次下发给事故矿井《责令停止矿产违法行为通知书》；2012年7月27日，兰坪县国土资源局向兰坪县政府报告《关于请求尽快对挂登矿区非法开采进行整治的请示》（兰国土资〔2012〕193号）；2012年9月4日，兰坪县国土资源局下发给各乡镇国土资源所《关于成立河西麦地坡、啦井挂登矿区整治领导小组的通知》（兰国土资〔2012〕223号），组织在系统内开展对非法开采矿区的整治；2012年9月20日，兰坪县国土资源局再次向兰坪县政府上报《关于请求对啦井镇挂登矿区非法开采进行整顿的紧急请示》（兰国土资〔2012〕243号），请求县政府尽快组织相关部门组成专项整治工作组对矿区进行彻底整治；2013年2月27日，兰坪县国土资源局再次向兰坪县政府上报《关于请求对我县重点矿区进行整治的请示》（兰国土资〔2013〕26号）。

三、事故发生经过及抢救情况

兰坪县啦井镇挂登矿区畜牧场矿山一非法开采矿硐投资人熊贵全将矿硐掘进承包给和贵福，和贵福又约和福忠、熊化保、熊兴福、熊新宇等5人于4月11日到矿山开始施工。4月14日零时许，和贵福、和福忠相约熊兴福、熊化保、熊新宇到矿山底部另一已关闭矿硐（原149号硐）进硐查看里面有没有矿，如果有矿就偷采点矿。和福忠、和贵福先进去，叫其他三人在硐口望风等待，过了半个多小时都不见两人出来，熊新宇就先进硐查看，到70-80米处时，感到害怕，估计里面两人已出事了，又返回硐口叫人，熊兴福、熊新宇又进硐来到400多米处，左边有个斜井大概30多米处发现和福忠、和贵福晕倒在斜井底，熊兴福、熊新宇下去斜井5-6米时，熊新宇感觉头晕、害怕，就告诉熊新福“危险，先出去喊人。”但熊兴福一把将熊新宇推开后自己下去救人，熊新宇出来硐口工棚叫人，叫了5、6个人来后都害怕、不敢进硐救人，又去其他硐子找来通风设备、风管，吹了3个多小时，才进去矿硐里，发现三人都倒在斜井底，4点多钟才将三人抬出来硐口，但已经没有呼吸死亡了。

四、死亡人员及善后处理情况

（一）4.14事故共造成3人死亡，分别是：

1.和贵福，男，现年24岁，兰坪县通甸镇箐桃村委会上箐头村三组人，农民。

2.和福忠，男，现年24岁，兰坪县通甸镇弩弓村委会阿塔铁村一组人，农民。

3.熊兴福，男，现年20岁，兰坪县通甸镇弩弓村委会阿塔铁村二社人，农民。

（二）善后处理情况

事故发生后，兰坪县人民政府按每位死亡人员发放3万元作为安葬费，费用由勘探权单位兰坪云矿银业有限公司垫付10万元。

五、事故原因分析

（一）直接原因分析

1.物的不安全状态

事故矿井是一个废弃的独眼井，除一个井口外没有回风井，又无机械通风设备，矿井通风不良，井下有毒有害气体一氧化碳、二氧化硫、二氧化氮、硫化氢、二氧化碳等容易聚集在巷道内排不出去，浓度超标，氧气浓度相对降低，致使下井人员急性中毒和窒息，导致事故发生。

2.人的不安全行为

和福忠、和贵福等人擅自打开已关闭的矿硐，未经充分通风又无防护装备就冒险进入废弃矿硐内查看是否有矿，导致先进去的和福忠、和贵福先中毒晕倒在矿硐中并最终死亡；熊兴福看见两人晕倒在斜井底后，不顾熊新宇的劝告执意下去救人，结果也中毒最后死亡，导致事故扩大。

（二）间接原因分析

1.兰坪县啦井镇挂登矿区矿业秩序长期混乱，非法私挖乱采严重，导致大批农村劳动力到矿山参与非法开采，矿山虽经整治但不到位，存在较大安全隐患。

2.2010年7月矿山经啦井镇政府整治并移交给勘探权人，兰坪云矿银业有限公司虽然在矿山成立勘探工程指挥部，但是未维护好或无能力维护好矿业权秩序整治成果，导致矿山非法私挖乱采反弹。

3.事故矿井虽然经过整治关闭，但是当时未炸封填平硐口，只采用木材简单拦挡，留下安全隐患，导致盗采矿人员轻易就进入矿硐。

4.和福忠、和贵福、熊兴福等人到矿山不是为合法矿山企业打工，未经过正规安全教育培训，缺乏安全生产知识和自我保护意识。

根据以上原因分析，本起事故应定性为因盗采矿产资源引起的中毒窒息事故，是社会治安案件引起的事故，不是生产安全事故，故不适用《生产安全事故报告和调查处理条例》进行处理。

六、防范措施

为了预防同类事故再发生，结合兰坪县实际，提出以下防范措施：

（一）非煤矿山打非治违、整顿关闭工作不坚决、不彻底是导致事故发生的主要原因。兰坪县人民政府要督促国土资源等部门，大力加强整顿和规范矿业秩序、打非治违和非煤矿山整顿关闭工作。尽快组织相关部门、乡镇政府及村委会对辖区内包括发生事故矿山在内的所有非法私挖乱采矿山进行整治，并将非法私挖乱采矿山纳入整顿关闭对象进行彻底关闭。

（二）对关闭的矿山要撤出人员和设备，拆除工棚；对关闭的矿硐要炸塌井口一段距离，并填平井口，防止人员轻易进入。

（三）矿权人要维护好矿区范围的矿业秩序，发现有非法开采的要及时制止，维护自己的合法权益，制止不了的要及时报告给国土资源部门、公安部门和当地政府。

（四）公安部门等司法机关要加大对非法开采人员的打击力度，将非法盗采矿石纳入治安案件进行查处，情节严重的依法追究其刑事责任。

七、处理建议

1.兰坪县人民政府责成国土、公安等部门对此次事故的非法组织者、参与者予以依法打击。

2.矿权人必须组织保安维护自身合法权益，做到每天巡查，发现非法开采行为要立即制止并报告有关部门。

3.兰坪县人民政府要遵照国务院打非治违的文件精神，继续采取强硬措施对挂登矿区等非法开采、盗采行为进行一次彻底的打击和整治，并将整治结果报州人民政府。

4.和福忠、和贵福、熊兴福的行为属非法盗采矿产资源，但鉴于三人均已在事故中死亡，不再追究法律责任。