2020年7月27日下午16时左右，延安市宝塔区煜城阳光花邸小区二期1#地块地质灾害治理工程发生一起一般探孔窒息事故，造成二人死亡，直接经济损失2400000元。

2020年7月28日，经延安市宝塔区人民政府批复（延安区政函[2020]95号），成立了由宝塔区应急管理局牵头，区纪委派驻区政府办纪检监察组、总工会、住建局、公安宝塔分局和南市办事处有关负责同志参加的事故调查组，同时聘请兰建、王军亚、齐忠一等三位专家参与，迅速展开事故调查工作。7月29日，延安市安全生产委员会挂牌督办（延市安委会督[2020]2号），要求区政府严格按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律、法规，迅速组织相关单位成立事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、技术鉴定、调查取证和综合分析论证，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理意见，并对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故责任单位基本情况

（一）延安煜城房地产开发有限公司。该公司成立于2012年2月27日，有效期至2022年2月26日，统一社会信用代码91610600590265550K，法定代表人贺海宁，注册资本贰仟零捌万元人民币，住所陕西省延安市宝塔区百米大道龙昌园小区3-1-19；资质等级贰级，证书编号陕建房[2014]323号，批准从事房地产开发经营业务时间2012年5月，有效期至2022年7月2日。

（二）胡忠发个人打桩施工队。胡忠发，男，41岁，延安市宝塔区万花乡高家沟村人，2019年5月份与王常军（“7·27”窒息事故中死亡），合伙购买打桩机，胡忠发负责外面揽活，王常军负责现场管理，从事打桩相关业务活动。该施工队无任何资质证书。

（三）上海同大规划建筑设计有限公司。该公司成立于1995年10月11日，有效期不约定期限，统一社会信用代码91310110133297004F，法定代表人张蕾，注册资本壹仟捌佰万元人民币，住所上海市杨浦区四平路1188号1201室；资质等级甲级，证书编号A131001367-6/1，建立于1995年10月11日，有效期至2024年1月21日。

二、事故项目基本情况

延安煜城阳光花邸小区位于延安市宝塔区红化沟，建设单位为延安煜城房地产开发有限公司，项目分为一期和二期，一期已经建设完成并交付使用，二期项目分为1#地块、2#地块：2#地块已经挂牌出让，“五证齐全”；“7·27”一般探孔窒息事故发生在1#地块，1#地块正在办理土地挂牌手续及前期的“三通一平”的基础工作，尚未取得任何建设工程审批手续。

2019年6月27日至8月17日，受延安煜城房地产开发有限公司委托，陕西工程勘察研究院有限公司为延安煜城阳光花邸小区二期项目完成地质灾害危险性评估，做评估前于2019年7月2日，在延安市自然资源局宝塔分局进行过资质和项目备案。评估单位陕西工程勘察研究院有限公司资质证书在有效期内，资质和项目备案程序符合《地质灾害危险性评估单位资质管理办法》。

上海同大规划建筑设计有限公司西安分公司在地质灾害治理工程尚未进行勘查，没有到自然资源局备案的情况下，2019年冬季违规为延安煜城阳光花邸小区二期项目地质灾害治理工程提供初步的施工设计方案，正式的施工设计尚未出，正在等岩土勘查，准备在勘查结果出来后再做。2020年7月10日，上海同大规划建筑设计有限公司西安分公司出函：“由于二期地块地质结构复杂，按现有资料显示在施工桩基时，将有大面积塌陷的可能。为减少将来施工的风险，便于山体支护桩及楼宇工程桩的施工，现要求你单位（延安煜城房地产开发有限公司）在该地块区域内挖直径Φ700深约10米的探孔。并将成孔过程中土质情况告知本单位，来确定最终优化的桩基工程。”

为了消除周边山体滑坡的隐患，为1#地块边坡治理提供作业面，延安煜城房地产开发有限公司于2020年7月5日开始对有隐患的山坡进行削坡处理。

该边坡高差较大，坡底必须要有抗滑桩支护，做抗滑桩支护需要弄清坡底土质条件相关资料。2020年6月2日，延安煜城房地产开发有限公司违规与没有资质的个人胡忠发签订了延安煜城阳光花邸小区二期后山边坡支护抗滑桩桩基工程承包合同，6月10 签订了延安煜城阳光花邸小区二期25#、28#、29#楼桩基工程。胡忠发组织打桩施工人员7月20日进场，21日在煜城阳光花邸小区二期1#地块坡底约40m处，坐标为X轴51368.783，Y轴30502.3465，Z轴1081.300，完成直径700mm、深度8.92m的探孔作业。

三、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2020年7月27日下午15:45分，胡忠发个人打桩施工队现场负责人王常军组织施工人员王常伟（系王常军弟弟）、郝志诚（装载机司机）、赵建功（打桩机司机）、任义（工人）在进行探孔清理工作时，不慎将一根套管掉入探孔中。负责人王常军准备下探孔打捞套管。赵建功说，老板我下。王常伟说，我瘦我下，结果王常伟就拿了一条绷带，一头绑在铲车上，脚踩绷带吊环，手拉着绷带下探孔去打捞套管，王常伟在下到探孔内大概一半左右时，说缺氧，喊在探孔口的王常军及现场工人郝志诚、赵建功、任义赶快往上拉他，郝志诚利用铲车往上拉，结果只将绷带拉上来，没有看到王常伟，几个人在探孔口叫王常伟，未回应。王常军比较着急，拉着绷带踩着吊环就要下去救王常伟，现场工人赵建功等人劝说，不敢下，下面缺氧着了，王常军仍然未将绷带绑在自己腰上，直接拉着绷带就下了探孔，赵建功等人发现后急忙往上拉绷带，在拉的过程中感觉绷带没重量了，未将人拉上来，喊王常军名字，未回应。情急之下，郝志诚于15时55分拨打“119”报警，大约10分左右，消防救援人员来到现场，16时06分展开施救，16时32分王常军被救出，16时40分王常伟被救出。随后二人立即被送往延安市人民医院进行抢救，17时40分医院告知王常伟、王常军二人经抢救无效死亡。

（二）救援情况

事故发生后，市委常委、区委书记刘景堂立即做出了重要批示，要求全力做好救援工作。区政府立即启动应急响应，区长苏锋带领政府各相关部门第一时间赶赴现场，组织消防、120、煜城阳光花邸小区二期项目部人员迅速展开救援处置工作。

（三）天气情况

2020年7月27日，晴天，平均气温23.1℃,平均风速1.8m/S，平均气压875.7百帕，8:00-8:32大雾，16:00气温31.7℃、风速0.8m/S、气压874.6百帕，19:27开始下小雨（阵雨），降雨量为0.7mm。

（四）现场勘查情况

1、探孔位置

探孔在煜城阳光花邸小区二期1#地块坡底约40m处，坐标为X轴51368.783，Y轴30502.3465，Z轴1081.300。

2、探孔及检测情况

探孔：孔口直径700mm、孔口距孔底深度约8.92m。

孔内检测结果：孔底氧浓度11%，二氧化碳浓度2.4%，甲烷浓度0.05%。

四、死者基本情况

死者王常伟，男，35岁，汉族，陕西省延安市宝塔区万花乡张坪村32号，身份证号6126011985xxxxxxxx。

死者王常军，男，39岁，汉族，陕西省延安市宝塔区万花乡张坪村32号，身份证号6126011981xxxxxxxx。

二人系亲兄弟。

五、事故原因和性质

通过现场勘查、走访、调阅资料、谈话，事故调查组结合专家组出具的技术调查分析报告，认定了事故原因及性质。

（一）直接原因

王常军组织工人清理探孔现场时，工人王常伟在未使用安全带、安全绳，未使用呼吸器的情况下，违章下探孔打捞掉落的套管，探孔底氧气浓度过低，造成王常伟窒息死亡，是发生事故的直接原因；王常伟发生窒息后，其哥王常军明知道存在危险，仍然未采取有效防护措施就直接下探孔救人，又发生窒息，是事故扩大的直接原因。

（二）间接原因

1、延安煜城房地产开发有限公司，在办理土地批复手续期间，建设工程审批手续尚未取得，就与没有资质的个人胡忠发签订合同，违规打探孔取土质条件相关资料，安全责任落得不实，对打桩施工安全监管、协调不严格。

2、胡忠发个人打桩施工队，没有任何资质承揽勘查施工项目，安全投入不足，未向从业人员提供安全设备、个人劳动防护用品，安全管理、教育培训不到位。

3、上海同大规划建筑设计有限公司西安分公司，在延安煜城阳光花邸小区二期项目地质灾害治理工程尚未进行勘查，没有到延安市自然资源局宝塔分局备案的情况下，向延安煜城房地产开发有限公司提供地质灾害治理工程初步施工设计方案。

4、延安市自然资源局宝塔分局，在延安煜城阳光花邸小区二期项目地质灾害危险性评估报告和项目备案后，未再进行监督管理、检查。

（三）事故性质

延安煜城阳光花邸小区二期地质灾害治理工程“7·27”探孔窒息事故是一起一般生产安全责任事故。

六、对事故责任单位及人员的处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

1、王常伟，男，35岁，胡忠发个人打桩施工队工人，王常军的弟弟。在未对探孔进行检测，未采取安全防护措施的情况下，贸然进入有限空间。安全意识淡薄，违章作业，对事故发生负有直接责任，因其已于事故中死亡，故免于追究责任。

2、王常军，男，39岁，胡忠发个人打桩施工队合伙人，打桩施工现场负责人。安全意识淡薄，不遵守有限空间安全操作规程，违章安排组织施工队探孔打捞套管作业；发现其弟王长伟窒息坠入探孔内，未采取安全防护措施，不听劝阻，冒险进入有限空间。违章指挥、违章作业，对事故发生负有直接责任，因其已于事故中死亡，故免于追究责任。

3、胡忠发，男，41岁，打桩施工队负责人。无资质承揽勘查施工项目，安全意识淡薄，安全投入不足，安全管理、教育培训不到位，对事故发生负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第二十条之规定，建议由宝塔区应急管理局依照《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一项之规定处以罚款。

4、张永仁，男39岁，延安煜城房地产开发有限公司总经理，延安煜城阳光花邸小区项目实际控制人。履行安全监管责任不到位，对事故发生负有重要领导责任。建议由宝塔区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定处以2019年个人年收入30%的罚款。

5、韩军，男，39岁，延安煜城阳光花邸小区二期项目负责人。安全意识不强，项目安全管理不到位，对事故发生负有主要领导责任。建议由宝塔区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定处以2019年个人年收入30%的罚款。

（二）对事故责任单位的处理建议

1、延安煜城房地产开发有限公司，在未取得相关建设工程审批手续的情况下，将地质灾害治理工程勘查项目发包给不具备安全生产条件和相应资质的个人；对打桩施工队现场作业安全生产统一监管、协调不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第四十六条之规定，建议由宝塔区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定处以罚款。建议由延安市住房和城乡建设局根据相关规定给予降低资质等级处理。

2、上海同大规划建筑设计有限公司西安分公司，在地质灾害治理工程尚未进行勘查，没有到自然资源局备案的情况下，向延安煜城阳光花邸小区二期项目提供地质灾害治理工程初步施工设计方案。违反了《地质灾害治理工程勘查设计施工单位资质管理办法》第二十七条之规定，建议由延安市自然资源局宝塔分局依照《地质灾害治理工程勘查设计施工单位资质管理办法》第二十九条之规定处以罚款。

3、延安市自然资源局宝塔分局，在延安煜城阳光花邸小区二期项目地质灾害危险性评估报告和项目备案后，疏于日常检查，相关组织、协调、指导和监督工作不到位，对上述问题负有监管责任，建议责成延安市自然资源局宝塔分局向宝塔区人民政府作出深刻检查。

七、事故防范措施建议

为了深刻吸取事故教训，进一步加强建设项目安全生产工作，有效防范类似事故发生，特提出以下措施建议。

（一）住建、自然资源等主管部门要引以为鉴，按照各自职责分工，认真开展建设项目有限空间作业安全培训和安全大检查，通过全方位安全培训和执法检查，有效推动企业落实安全主体责任，举一反三，强化隐患排查治理，实现全区范围项目建设平安健康发展。

（二）延安煜城房地产开发有限公司要深刻汲取此次事故教训，切实提高企业安全生产意识，强化安全主体责任，针对暴露出的问题，制定相应的防范管控措施和整改方案，严格落实企业领导班子“一岗双责”制度，认真排查生产作业中的各类安全隐患，避免类似事故再次发生。

（三）延安市自然资源局宝塔分局要按照《中华人民共和国安全生产法》、《陕西省安全生产条例》等有关法规及管行业、管业务必须管安全的原则，严格履行行业监管及日常安全检查职责，建立全区统一的监管信息平台，理顺安全管理机制，强化专项整治，切实抓实安全生产工作。