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新安经济技术开发区洛阳晟源新材料有限公司“2.26”一般中毒窒息事故调查报告

文档来源：洛阳市孟津区应急管理局		点击数：	更新时间： 2025年12月25日
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新安经济技术开发区洛阳晟源新材料有限公司
“2·26”一般中毒窒息事故调查报告
2025 年2 月26 日下午15 时左右，位于新安经济技术开发
区的洛阳晟源新材料有限公司1 号车间，在复产过程中发生一起
中毒窒息事故，造成2 人死亡，直接经济损失202.9 万元。
事故发生后，新安县委、县政府高度重视，县政府主要领导
立即做出批示：新安经开区、县应急管理局要周全妥善做好善后
处置，要迅速开展深入、扎实的事故调查，查准原因、责任履行
情况，同时要举一反三，全面排查、整改各类安全隐患，以扎实
的工作守好底线。
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告
和调查处理条例》（国务院令第493 号）等有关法律法规要求，
2025 年2 月26 日，新安县人民政府成立事故调查组开展事故调
查工作。事故调查组由县委常委、常务副县长任组长，新安经济
技术开发区、县应急管理局、县公安局、县总工会、县工信和商务
局等单位有关负责同志为成员，事故调查组聘请2 名洛阳市安全生
产专家参加调查工作。同时邀请县纪委监委介入调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实
效”的原则，通过现场勘查、调查取证、模拟实验、调阅资料、
询问谈话、专家论证等方式，查清了事故经过、事故原因、人员
伤亡和有关单位情况，查明了地方党委、政府及有关部门和单位
履职情况、存在问题和责任，分析了该起事故的教训，提出了对
有关责任单位及责任人的处理建议，针对事故暴露的突出问题，
提出了防范和整改措施建议。
经调查认定，新安县新安经济技术开发区洛阳晟源新材料有
限公司“2·26”一般中毒窒息事故是一起生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）事故单位基本情况
洛阳晟源新材料有限公司成立于2014 年1 月，位于新安经
济技术开发区洛新园区龙渠路3 号，法定代表人为王某安（公司
董事长兼总经理）。公司占地面积63 亩，厂区南北最长处178
米，东西宽236 米，厂区分为2 个功能区，西部为办公科研区、
东部为生产区。现有从业人员45 人，公司下设：设备保障部、
制造部、财务部、企业管理部、销售部。现有生产车间3 个，维
修车间1 个。公司为股份制，有3 个股东，分别是王某安，王宏
某，潘某军。其中王某安占股86%，王宏某占股9%，潘某军占
股5%。公司主要生产设备为熔炼炉、气流破、真空球磨机、振
动筛、焊机、工业吸尘器、空压机、天车、氩气储罐等。公司现
有产品包括：真空破碎制铁硅铝软磁粉、真空气雾化铁硅铝软磁
粉、气雾化铁硅粉等金属软磁粉及合金磁粉芯等，设计产能5000
吨，目前年产量4500 吨左右。
（二）劳务派遣单位基本情况
河南中原劳务派遣管理有限公司洛阳分公司成立于2019 年8 月
2 日，负责人为李某涛，统一社会信用代码为91410303MA476LKN6F，
企业注册地址位于河南省洛阳市西工区西工街道建业凯旋商务
楼1707，所属行业为商务服务业，经营范围：许可项目：劳务
派遣服务；职业中介活动；道路货物运输（网络货运）（依法须
经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营
项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。企业目前的经营状
态为存续。
2024 年9 月30 日，洛阳晟源新材料有限公司与河南中原劳
务派遣管理有限公司洛阳分公司签订劳务派遣协议，将洛阳晟源
新材料有限公司招聘的王某义等员工劳动关系转移到河南中原
劳务派遣管理有限公司洛阳分公司，由劳务派遣公司建立并管理
派遣员工的人事劳资、社会保险及相关劳动事务。
（三）事故车间和设备情况
发生事故的车间为该公司1 号车间，该车间东西长78 米，
南北宽24 米，车间南侧为配料区和半成品区，车间北侧从西向
东共设置4 台真空速凝甩带炉，分别为1#、2#、3#、4#。
附图（1） 1 号车间平面图
西门
东门
发生事故的是2#真空速凝甩带炉，该设备是生产关键设备，
形状为中间矩形两头为半圆形全封闭设备，炉体高2.7 米，长5.3
米，宽3 米；顶部熔炼炉上方设置圆形炉盖[1]，直径2.5 米。
[1] 向熔炼炉内加料和检修熔炼炉均需打开此盖进入真空速凝甩带炉内作业。
附图（2） 2 号真空速凝甩带炉正面附图（3） 2 号真空速凝甩带炉顶部
氩
气
入
口熔
炼
炉
附图（4） 2 号真空速凝甩带炉内部结构
（四）主要工艺流程
1. 熔炼工序：外购金属原料铝板、铜板经过切割和铁、硼、
硅按照一定比例混合后，进入熔炼炉中，炉内抽真空（抽真空时
间约40min）后通入氩气（氮气）保护气，电加热至1400℃左右
（加热和恒温过程约2h），然后倾倒入导流包。浇注到旋转的
水冷铸锭辊上（辊内通有冷却水），急冷产生片状非晶母合金，
落入旋转的水冷盘内，等炉内温度降至常温开炉门取料，熔炼过
程约3h。本起事故发生在该工序段。
2. 粗碎工序：将熔炼好的片状合金加入到真空球磨机中进
行球磨。球磨好的物料由旋风分离和布袋收尘系统收集。
3. 气流破破碎工序：将粗破工序后的物料倒入气流破中，
在粉碎区，被加速的物料在各喷嘴交汇点相互对撞粉碎。粉碎后
的物料被上升气流输送至分级区，由分级轮筛选出达到粒度要求
的细粉，未达到粒度要求的粗粉返回粉碎区继续粉碎。合格粉料
随气流进入高效旋风分离器得到收集，含尘气体经收尘系统过滤
后循环利用；经旋风分离器得到的粉料和收尘系统收集的细粉进
入筛分工序。
4. 筛分：经气流破处理的物料加入到振动筛中进行筛分，
收集合格粒径的物料包装，粒径大不合格的物料返回到气流破中。
原料
（五）项目建设及审批监管情况
洛阳晟源新材料有限公司成立于2014 年1 月9 日，统一社
会信用代码：91410323090640190C,公司类型：有限责任公司（自
然人投资或控股），法人代表：王某安，注册资本500 万元，经
营范围：许可项目：货物进出口；技术进出口（依法须经批准的
项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相
关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：电子专用材料研发，
新材料技术研发，电子专用材料制造；电子专用材料销售；磁性
材料生产；磁性材料销售；电子元器件与机电组件设备制造；电
子元器件与机电组件设备销售；非居住房地产租赁（除依法须经
批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
洛阳晟源新材料有限公司年产5000 吨软磁新材料项目于
2014 年8 月19 日在洛阳市洛新产业集聚区管理委员会备案确认
（项目编号：豫洛洛新高〔2014〕00001）。
该项目于2017 年编制完成《洛阳晟源新材料有限公司年产
5000 吨软磁新材料项目安全生产和设施综合分析报告》；2017
年10 月委托信息产业电子第十一研究院科技股份有限公司编制
熔炼炉熔炼真空球磨机粗破气流破破碎震动筛分成品
噪声、废气、固废噪声、废气噪声噪声
附图（5） 工艺流程图
事故发生工序
《洛阳晟源新材料有限公司年产5000 吨软磁新材料项目安全设
施设计专篇》；2018 年8 月委托河南金友安全评价科技有限公
司编制《洛阳晟源新材料有限公司年产5000 吨软磁新材料项目
安全验收评价报告》。
二、事故基本情况
（一）事故发生经过
2025 年2 月26 日上午10 点左右，洛阳晟源新材料有限公
司厂长张某华安排班长郭某武做好启动真空速凝甩带炉的准备
工作。
当日下午13 点左右，郭某武安排工人索某锋和王某义进行
该项工作。安排后，郭某武到2 号车间气雾化炉装料干活，索某
锋先行进入炉中并向炉内加料[2]。同班工人王某义和学徒工刘某
将为下一班准备的补锅料抬至炉顶。
14 时40 分左右，刘某和王某义到炉顶后，王某义往炉内看
了一眼，刘某听其“嗯”了一声，随即看到王某义下到炉中。刘某
在边上等了一会不见王某义从炉内出来，就向炉内观看，发现王
某义在炉底趴着不动，随即大声呼叫王某义，王某义没有任何反
应，刘某就跑向车间值班室向班长郭某武报告。郭某武接报后马
上和刘某一起跑到炉子的上方查看，并大声向王某义呼叫，没有
回应，郭某武和刘某又来到炉子下方，试图把下部的炉前门打开
但是打不开。之后刘某又叫来其他工人开下面炉门，郭某武又跑
[2] 现场勘察，炉底已加有部分金属块，炉顶上有一条铝锭吊装到平台的5 根铁锭和一桶碎料尚未加入。
到炉子上方，进入炉里面救人，发现王某义身子下面还压着另一
个工人索某锋，随后下部炉门被外面员工打开，王某义和索某锋
被救出。15 时左右，公司总经理王某安闻讯后到达事故现场，
组织现场工人对两名伤者实施现场救援，派人到厂区外面接应
120 救护车，并及时按规定上报事故。
（二）应急救援和处置情况
14 时49 分，公司检测员李某静拨打了120，现场人员对索
某锋和王某义实施了胸外按压。
15 时16 分县中医院救护车到达现场，医护人员现场对王某
义、索某锋2 人实施胸外按压、电除颤、气管插管、开放气道、
药物应用等急救措施。随后将2 人拉到县中医院继续进行抢救。
经抢救无效，王某义于当日19 时35 分死亡，索某锋于当日22
时15 分死亡。
（三）事故伤亡情况和经济损失
事故造成2 人死亡，直接经济损失202.9 万元。
1. 王某义、男、32 岁，身份证号：410323********051X，
新安县磁涧镇游沟村下地组人，于2024 年3 月由河南中原劳务
派遣管理有限公司洛阳分公司委派到洛阳晟源新材料有限公司。
工作岗位：真空速凝甩带炉炉工。
2. 索某锋、男、33 岁，身份证号：410323********0515，
新安县磁涧镇磁涧村五里堡组人，于2019 年11 月进入洛阳晟
源新材料有限公司工作。工作岗位：真空速凝甩带炉炉工。
（四）事故善后和处置情况
事故发生后，新安县中医院派出2 台救护车和有关医护人员
迅速到达现场对受伤人员实施了现场急救，新安经济技术开发区、
新安县应急管理局等单位领导也第一时间到达现场进行指挥救
援，并成立了善后处理组和事故调查组同步开展善后处理和事故
调查工作。3 月9 日企业与家属签订赔偿协议，善后工作结束。
（五）应急处置评估
该起事故应急救援行动迅速，事故信息按要求上报，经开区
妥善开展善后处置工作，未发生次生灾害、无衍生事故，没有因
处置不力造成不良社会影响。
三、事故发生原因及分析
（一）现场勘察情况
为认定事故地点、类别等情况并提供认定依据，受事故调查
组委托，2025 年2 月28 日调查组成员，专家会同事发企业人员
等对事故现场进行了勘查。事故调查组先后勘察了发生设备2#
真空速凝甩带炉；设备氩气管道、供气阀等供气装置系统；车间
现场；现场到更衣室。现场勘察发现：2#炉内已放置熔炼材料，
炉上放置一桶硅铁，平台上一块铝锭、5 根铁锭、2 个编织袋补
炉料（下一班准备）；现场电源和氩气总阀门关闭，炉门开启；
现场事故发生后已变化（原始现场：电源和氩气总阀门开启，炉
门关闭状态）。经现场模拟实验：卸下气动阀出口法兰，将出口
部位浸入水盆中发现较大气泡不间断产生，专家拍视频取证，证
明气动阀在关闭状态下有大量氩气泄漏溢出；同时关闭手动阀，
发现在气动阀和手动阀同时关闭时仍有氩气泄露溢出。勘察结论：
氩气输送系统在气动阀关闭和气动阀、手动阀同时关闭状态均有
氩气泄露溢出。有关勘察图片和模拟实验如下：
气动阀
普通快开阀
连接软管
附图（6） 氩气管道及阀门图
（二）直接原因
通往炉子氩气管道上的气动阀和手动快开阀不能正常关闭
造成氩气长时间泄漏[3]，且炉前门没有打开，从而在炉内形成一
个相对密闭的空间，由于氩气[4]较空气沉，大部分集中于炉下方，
即使上盖打开，炉内仍充满氩气，具备窒息环境。索某锋在未
打开炉前门、未对炉内作业环境进行检测确认，未采取安全防护
措施的情况下，从顶部进入真空速凝甩带炉内作业，吸入氩气造
成窒息，同时，王某义在没有确认炉内安全状况的情况下，未采
取任何防护措施就盲目进入炉内施救，导致死亡。是发生本起事
故的直接原因。
（三）间接原因
1. 企业安全生产主体责任落实不到位。洛阳晟源新材料有
限公司未结合本企业实际制定《真空甩带炉安全操作规程》；安
全风险辨识不全面，未辨识出氩气存在的风险；全员安全生产责
任制和规章制度不完善，安全操作规程未进行审批、发布，现场
发现多个版本，且各版本没有按照操作步骤制定防范措施，防控
环节缺失较多；安全教育不到位，部分员工三级安全教育缺失较
多，死者索某锋没有三级安全教育试卷，其余人三级教育只有一
张卷子；设备检修维护制度不完善，未对氩气输送系统在气动阀
[3]该设备于2025 年1 月17 日停用，2 月26 日启用，间隔40 天。
[4] 空气密度1.293kg/m3,氩气密度1.78kg/m3。
附图（7） 模拟实验 1 附图（8） 模拟实验 2
关闭和手动快开阀等设备进行检修维护；未及时发现并治理氩气
管道系统长期泄露存在的隐患。
2. 属地管理责任缺位。新安经开区对节后复工复产工作重
视不够，未认真分析研判节后复工复产存在的安全风险，联企干
部安全管理责任虚化，未有效督促洛阳晟源新材料有限公司落实
节后复工复产有关防范措施是该事故发生的间接原因之一。
3. 行业监管责任存在漏洞。新安县应急管理局2024 年以来
未将该企业列入执法计划，在专项执法检查中也未对该企业进行
监督检查，对企业主体责任落实上缺乏有效的督促和指导，监管
工作存在漏洞，是该事故发生的间接原因之一。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）有关企业
1. 洛阳晟源新材料有限公司。《安全操作规程》不健全，
全员安全生产责任制不完善；双重预防体系建设未对氩气存在的
风险进行辨识，并制定有效的管控措施；安全教育不到位，未认
真开展全员培训；企业主要负责人和安全管理人员未按照规定经
考核合格；对设施设备安全检查不到位，日常生产过程中未对氩
气阀门、管道进行检查和维护，未及时发现作业现场存在的安全
隐患。
2. 河南中原劳务派遣管理有限公司洛阳分公司，安全管理
制度不完善，对劳务派遣人员未依法进行安全生产教育和培训。
（二）有关部门
1. 新安经济技术开发区。未认真履行生产经营性企业的属
地管理职能[5]，未对分包企业责任人员进行系统的安全培训，未
严格落实《新安县安全生产职责清单》第五十一条之规定[6]，未
进一步细化本辖区贯彻落实的具体举措，确保“三个必须”落到实处；
经济发展部对春节后复工复产工作重视不够，仅通过微信群转发了
《节后企业复工复产安全生产工作提示函》，未严格落实《新安县
安全生产委员会办公室关于做好春节后企业安全复工复产工作的
通知》（新安委办〔2025〕1 号）文件要求，安全生产工作开展不
扎实。
2. 新安县应急管理局。在指导全县工贸企业安全生产工作
落实上存在欠缺，对经开区具体工作落实上缺乏有效的督促和指
导；对企业主体责任落实上缺乏有效的监管和指导，监管工作存
在漏洞。
五、对事故责任人员和责任单位的处理建议
（一）责任单位处理建议
1. 洛阳晟源新材料有限公司。《安全操作规程》不健全；
全员安全生产责任制不完善；双重预防体系建设未对氩气存在的
风险进行辨识，并制定有效的管控措施，未对该风险进行培训；
安全教育不规范，未认真全员培训；企业主要负责人和安全管理
人员未按照规定经考核合格；对设施设备安全检查不到位，日常
[5] 中共新安县委全面深化改革委员会办公室《关于推进开发区三化三制改革剥离社会职能的通知》第11 条，安全生产职能：
开发区承担所辖生产经营性企业的属地安全生产管理职能。
[6] 各镇、各有关部门要参照本职责清单，进一步细化本辖区本部门贯彻落实的具体举措，确保“三个必须”落到实处。
生产过程中未对氩气阀门、管道进行检查和维护；未及时发现作
业现场存在的安全隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全
生产法》第二十七条[7]、第二十八条[8]、第三十六条[9]、第四十一
条[10]、第四十四条[11]、第八十一条[12]之规定，建议由县应急管理
局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）
项规定[13]等法律法规给予其相应行政处罚。
2. 河南中原劳务派遣管理有限公司洛阳分公司。安全管理
制度不完善，对劳务派遣人员王某义未进行安全生产教育和培
训。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条
之规定，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产
法》第九十七条[14]等法律法规给予其相应行政处罚。
（二）企业有关人员处理建议
[7] 《中华人民共和国安全生产法》第二十七条：生产经营单位的主要负责人和安全管理人员必须具备与本单位所从事的生产
经营活动相应的安全生产知识和管理能力。
[8] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备
必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，
知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
[9]《中华人民共和国安全生产法》第三十六条：生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正
常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。
[10]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技
术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公
示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者
职工代表大会报告。
[11] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制
度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
[12] 《中华人民共和国安全生产法》第八十一条：生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案，与所在地县级
以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练。
[13] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相
应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。
[14] 《中华人民共和国安全生产法》第九十七条生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，处十万元以下的罚款；
逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处十万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二
万元以上五万元以下的罚款:（三）未按照规定对从业人员、被派遣劳动者、实习学生进行安全生产教育和培训，或者未按照
规定如实告知有关的安全生产事项的。
1. 索某锋、王某义，洛阳晟源新材料有限公司真空速凝甩
带炉操作人员。索某锋未按正常操作要求打开炉门，造成炉腔内
氩气未及时排出导致窒息；王某义未采取防护任何措施盲目施救
导致死亡，对事故的发生负直接责任，鉴于其已在事故中死亡，
免于追究其责任。
2. 董某飞，洛阳晟源新材料有限公司设备部部长。设备检
修维护制度不完善，没有对设备及时检修维护，对氩气使用现场
管道阀门长期泄漏不能及时发现，对事故的发生负主要管理责任。
以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条[15]之规定，
建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十
六条[16]规定，给予其相应行政处罚。
3. 郭某武，洛阳晟源新材料有限公司班长。节后复工后未
及时检查2#真空速凝甩带炉的安全生产状况，未及时排查甩带
炉氩气系统阀门存在的生产安全事故隐患；未制止和纠正索某锋
违规行为，对事故的发生负重要管理责任，建议由洛阳晟源新材
料有限公司依照公司有关规定给予其处理。
4. 陈某鹏，洛阳晟源新材料有限公司安全员。没有认真组
织开展危险源辨识，危险设备、危险场所、关键操作工序的危险
源没有辨识出来，致使关键风险控制措施缺失；安全教育不规范，
[15] 《中华人民共和国安全生产法》第五条：生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生
产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。
[16] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生
产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关
的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
隐患排查不扎实、应急管理方面缺失造成人员进入危险环境而后
盲目施救，对事故的发生负重要管理责任，建议由洛阳晟源新材
料有限公司依照公司有关规定给予其处理。
5. 张某华，洛阳晟源新材料有限公司生产厂长。春节后复
工未对生产现场设备设施及现场进行复工安全检查，对作业现场
违章作业疏于管理，对事故的发生负直接领导责任，建议由洛阳
晟源新材料有限公司依照公司有关规定给予其处理。
6. 潘某军，洛阳晟源新材料有限公司副总经理，分管设备
和安全生产工作。设备检修维护制度不完善，没有对设备及时检
修维护，对氩气使用现场管道阀门长期泄漏不能及时发现；没有
认真组织开展危险源辨识，危险设备、危险场所、关键操作工序
的危险源没有辨识出来，致使关键风险控制措施缺失，安全教育
不规范，作为安全管理人员未按照规定经考核合格；隐患排查不
扎实、应急管理方面缺失造成人员进入危险环境后盲目施救，对
事故的发生负直接领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国
安全生产法》第五条、第二十五条[17]之规定，建议县应急管理局
依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[18]规定，给予其
相应行政处罚。
7. 王某安，洛阳晟源新材料有限公司董事长兼总经理。全
[17] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：
（三）组织开展危险源辨识和评估；（四）及时排查生产安全事故隐患。
[18]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产
管理职责的，导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五
十以下的罚款。
员安全生产责任制不完善，安全管理制度和操作规程不健全，对
企业危险源辨识不全面，企业风险控制措施有缺失和控制措施落
实不到位、应急预案编制演练和应急物资配备不符合法律要求；
作为企业主要负责人未按照规定经考核合格；对事故的发生负重
要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第
二十一条之规定，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安
全生产法》第九十五条第（一）项规定[19]，给予其相应行政处罚。
（三）有关公职人员处理建议
（四）有关部门的处理建议
1. 新安经济技术开发区管委会：对事故的发生负管理责任，
建议责成其向新安县人民政府作出深刻检查，并由新安县人民政
府予以通报批评。
2. 县应急管理局：对事故的发生负监管责任，建议责成其
向新安县人民政府作出深刻检查，并由新安县人民政府予以通报
批评。
六、事故教训
（一）只有压实安全生产主体责任，才能有效确保安全生产
和作业安全
该事故暴露出洛阳晟源新材料有限公司安全生产责任不落
实，安全教育培训不到位，现场工人违章作业、隐患排查不彻底，
[19]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生
生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。
安全管理层层失守等问题。《中华人民共和国安全生产法》明确
规定：生产经营单位要督促检查本单位安全生产工作，及时消除
安全事故隐患；必须对安全设备进行经常性的维护、保养，并定
期检测，保证正常运转。此次事故中氩气系统气动阀和手动快开
阀同时失效，且索佳峰、王某义在未打开炉前门的情况下违规进
入炉内作业导致事故发生。
（二）只有全面辨识安全风险，落实管控措施，才能有效地
预防事故发生
习近平总书记多次指出，对易发生重特大事故的行业领域，
要将安全风险逐一建档入账，采取风险分级管控、隐患排查治理
双重预防工作机制，把新情况和想不到的问题都想到。构建双重
预防机制就是针对安全生产领域“认不清、想不到”的突出问题，
强调安全生产的关口前移，从隐患排查治理前移到安全风险管控。
该起事故暴露出洛阳晟源新材料有限公司风险意识不强，未认真
分析事故发生的全链条，并制定有效的管控措施，最终导致防范
安全风险管控不到位变成事故隐患、隐患未及时被发现和治理演
变成事故。
（三）只有提升一线员工安全生产意识和技能，才能有效避
免事故发生
一线员工是企业安全生产的直接执行者，其安全意识和技能
水平直接影响作业过程的安全性。部分员工对安全操作规程认识
不足，安全意识淡薄，甚至在缺乏必要防护措施的情况下违规作
业，最终酿成事故。只有员工熟练掌握安全操作技能，确保每一
名作业人员都能正确执行安全规程，真正做到“懂安全、会操作、
能应急”。
七、事故防范和整改措施建议
（一）落实企业主体责任，防范化解重大安全风险
洛阳晟源新材料有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，
全面落实企业安全生产主体责任，重新辨识生产工艺、作业环境、
人员行为和管理体系等方面存在的安全风险，及时整改存在的问
题和隐患。一是要按照“四不放过”的原则，认真吸取这次事故的
教训，加强对作业现场安全设施设备、生产工艺、作业行为等安
全隐患的排查，加强对作业人员的安全教育培训，提高安全生产
水平；二要针对厂区内使用氩气、氮气等气体的管线、阀门进行
一次全面的排查，加快有关老旧设施设备更新换代，严防类似事
故再次发生；三是加强设备安全技术改造，对真空甩带炉顶盖和
前门设置连锁，在人员进入炉内作业时顶盖和前门能够同时打开，
提升设备的本质安全化。四是重新制定各项安全生产规章制度和
操作规程，建立全员安全生产责任制，提高作业人员安全意识和
操作技能，严格落实各项安全防范措施。坚决杜绝现场管理和安
全监管工作形式化，牢牢守住安全底线。
（二）压实压紧监管责任，深化开展安全生产治本攻坚三年
行动
经开区、各镇（街道）、各部门必须深刻吸取本次事故教训，
深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要指示批示和重要
论述精神，举一反三，切实加强安全生产工作的组织领导。要结
合安全生产治本攻坚三年行动部署要求和近期开展的安全生产
专项工作，进一步加强安全生产行业监管和属地监管，切实做好
安全生产工作；要强化涉及危险化学品使用的各行业各环节安全
监管，深入开展隐患排查治理；要将本次事故通报辖区企业，督
促企业认真学习安全生产法律法规，严格落实安全生产主体责任，
做好各项安全生产工作。
（三）强化安全宣传培训和监管执法，提升企业本质安全水
平
经开区、各镇（街道）及相关行业监管部门要认真履行安全
监管职责，紧紧抓住企业主要负责人、安全管理人员等“关键少
数”，强化企业“关键少数”的底线思维和红线意识，提高安全意
识和管理能力。一是督促辖区企业严格落实安全培训制度，特别
是涉及危险作业的企业，要重点加强作业人员的安全技能和应急
处置能力培训，确保员工上岗前经过严格的安全考核，杜绝“带
病上岗”现象；二是加大安全宣传力度，提高一线员工的安全意
识，营造全员关注安全、共筑安全防线的良好氛围；三是加大安
全执法力度，定期对企业安全培训开展情况进行专项检查，严肃
查处未按规定开展安全培训、培训流于形式、作业人员无证上岗
等违法违规行为，推动企业真正将安全培训落到实处；四是依照
《新安县安全生产隐患“大排查”三年行动”行动方案》，全面动
员各行业领域排查治理安全生产问题隐患，实施关键岗位人员安
全技能大培训，推动企业建立长效培训机制，全面提升企业安全
管理水平和从业人员安全素养，从源头上减少事故发生，确保安
全生产形势持续稳定。

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