2018年8月9日上午11:20时左右，在贵港市伟创木业有限公司内发生一起因叉车作业行驶过程中碰撞一名工人致其死亡的生产事故。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，经区政府批准成立了由港南区安监局、公安分局、监察局、总工会、人社局、区检察院、八塘街道办等部门和单位抽调人员组成调查组，对“8·09”事故展开调查工作。经调查取证，查明了事故经过、原因，认定了事故性质和责任。现将调查情况报告如下：

一、贵港市伟创木业有限公司概况

贵港市伟创木业有限公司于2010年10月18日成立，工商营业执照统一代码：91450800561598794H(注册名称：贵港市伟创木业有限公司，法定代表人：邓某；注册资本：壹仟万元整；类型：有限责任公司，经营场所：贵港市江南工业园区,经营范围：胶合板、家具加工销售)。厂址位于贵港市江南工业园区，公司占地30亩，厂房面积约2万平方米，现有工人270人，胶机2台，冷压机18台，热压机18台，叉车12辆等设施设备，年产家具板约10万立方米。

二、事故发生经过和事故救援情况

(一)事故发生时间：2018年8月9日上午11:20左右。

(二)事故发生地点：贵港市伟创木业有限公司厂区内东北角丁字型通道路口处。

(三)事故发生现场：

事故发生现场位于贵港市伟创木业有限公司厂区内东北角丁字型通道路口处。通道南北方向宽3.5米，东西方向宽4.5米，丁字路口西边堆放高约3米的木板。如果叉车自南向北行驶通过丁字路口向左转弯时，堆放的木板阻挡司机视线，司机无法看清楚自西向东的行人。

（四）人员伤亡情况

此次事故造成一工人当场死亡。死者：陈某，男，32岁，身份证号码：450803XXXXXXXX669X，系贵港市港南区桥圩镇人，于2017年10月到贵港市伟创木业有限公司一厂从事砂光工作。

（五）事故发生及救援情况：

2018年8月9日上午11:20左右，贵港市伟创木业有限公司叉车司机梁某开着叉车自南向北行驶前往仓库运木板，这时该公司工人陈某自西向东行走。当梁某驾驶着叉车到丁字路口左转弯时，梁友没注意通道上有行人，同时陈某也没注意有叉车到来，没有及时避让，在丁字路口处发生碰撞，陈某当场被撞倒压在叉车下。梁某发现情况不妙马上呼救，立即驾驶旁边的一辆叉车过来叉起肇事车辆进行急救。厂里其他工人听到后马上跑过去救援，其中一名工友第一时间拨打120请求急救并及时向公司领导报告。约40分钟后120急救车到来，医生检查后确认陈某已经死亡。

事故发生后，贵港市伟创木业有限公司按法定程序上报相关部门。横岭派出所接到报案后立即组织人员对此案件开展调查，同时上报有关部门。2018年8月10日，港南区政府成立贵港市伟创木业有限公司“8.09”安全事故调查组，从区安监局、港南公安分局、区监察局、区总工会、区人社局、区检察院以及八塘镇政府等部门抽调人员组成调查组对该事故进行调查。

三、事故发生的原因和事故性质

经过对事故现场勘查、调阅现场监控录像及对有关人员的询问，确认了事故原因和事故性质。

（一）直接原因

1、叉车驾驶员梁某驾驶叉车左转弯时未注意通道的行人，未注意前方情况，驾驶叉车前往仓库左转弯时将工人陈某撞倒致其死亡。

（二）间接原因

1、叉车驾驶员梁某安全生产意识淡薄，安全生产工作不到位，驾驶叉车行驶速度较快，到转弯处时没有减速慢行，操作技术不够熟练，同时其本人没有按照国家有关规定经专门的安全作业培训，没有获得特殊作业操作资格证。违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条“特种设备作业人员应当按照国家有关规定取得相应资格，方可从事相关工作。特种设备作业人员应当严格执行安全技术规范和管理制度。”和《中华人民共和国安全生产法》第二十七条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”的有关规定。

2、砂光工人陈某安全意识淡薄，麻痹大意，自我保护意识差，在车间通道行走时没有注意自身安全，造成了此次事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十五条“从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。”的有关规定。

3、贵港市伟创木业有限公司对本单位的安全管理不力，安全生产主体责任不落实。

（1）安全管理不到位。贵港市伟创木业有限公司没有建立健全本单位的安全生产规章制度和安全生产规程，没有督促、检查本单位的安全生产工作，没能及时消除生产安全隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患 ”。

（2） 安全教育不到位。贵港市伟创木业有限公司只对从业人员进行口头的安全教育培训，导致从业人员安全意识薄弱，安全防范知识缺乏，自我保护意识差。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 ”的有关规定。

（3）贵港市伟创木业有限公司雇佣无驾驶叉车资格的梁某驾驶叉车，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”的规定。

综上是本次事故发生的间接原因。

（三）事故性质

经事故调查取证、核实，调查组一致认为：贵港市伟创木业有限公司叉车作业时碰撞一名工人致人死亡事故，是由于有关责任人员安全意识淡薄，责任单位安全管理存在漏洞的一般安全生产责任事故。

四、事故责任的认定及对事故责任人的处理建议

(一）叉车驾驶员梁某驾驶叉车作业时将工人陈绍撞倒，造成事故发生，对事故的发生负有直接责任，建议移交司法机关按有关法律法规追究叉车驾驶员梁某责任。

（二）工人陈某麻痹大意，安全意识淡薄，自我保护意识差，在行车通道上随意行走，没有注意作业车辆，导致被叉车碰撞碾压致死，是造成事故发生的次要原因，应负本起事故的次要责任。鉴于陈绍在事故中已经死亡，建议免于追究责任。

（三）贵港市伟创木业有限公司安全生产主体责任不落实，无法保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，并且雇佣无相关资格的人员驾驶叉车，对事故的发生负有主要责任。建议贵港市港南区安全生产监督管理局依照法律法规对贵港市伟创木业有限公司及相关责任人给予行政处罚。

五、事故防范和整改措施

贵港市伟创木业有限公司厂区内叉车碰撞碾压致人死亡事故，说明该厂安全生产意识淡薄，安全生产主体责任不落实，没有认真履行安全生产管理职责，安全生产规章制度不健全，厂区作业管理混乱，特别是对从业人员管理不规范、不严格行为尤为突出，没有正确处理好安全管理与生产、效益的关系，导致伤亡事故发生。在今后工作中要进一步贯彻落实科学发展观，务必把生产安全工作抓紧抓好，最大限度保障人民群众的生命财产安全，促进企业的健康发展。为认真吸取此次事故的教训，严防类似事故再次发生，现提出如下整改措施：

（一）贵港市伟创木业有限公司要严格履行安全管理职责，明确各自的安全生产管理职责，定期进行安全检查，对排查出来的安全隐患及时进行整改。

（二）贵港市伟创木业有限公司要认真吸取本次事故教训，严格履行安全生产主体责任。

1、要有针对性制定本单位安全生产规章制度和操作规程。

2、督查、检查本单位的安全生产工作，强化作业现场、作业环境安全隐患的整改。

3、加强对从业人员安全教育和培训，保证从业人员安全具备必要的安全生产知识，熟悉安全操作规程。

（三）相关部门和单位要认真履行职责，积极开展安全生产大检查，对排查出来的安全隐患必须采取有效措施进行整改。