本人因            请假，外出地点               ，已征得本人家长同意。经双方同意，就请假期间有关安全事宜达成如下协议：

1.请假时间：     年    月    日至     年   月    日。

2.请假期间，请假学生要自觉遵守国家法律法规、社会公德和学校规章制度。按照学校规定按时返校参加各类课程的学习和考试，按时返校参加各类学生活动。

3.请假期间，请假学生要自觉增强安全意识，注意防火、防盗、防交通事故和网络安全，自觉加强人身安全和财产安全意识。

4.请假期间如果发生任何意外事故，学校均不承担责任，由学生本人及家长负责。

5.本责任书自学生请假之日起生效，学生请假结束返校后终止。

6.本责任书一经签字，即产生法律效力。

请假学生本人签名：                      

请假学生年级班级：                                           

请假学生电话：

家长联系电话：                                        

年  月  日