患者姓名 | 性别 | 出生年月 | 本人 联系电话 | |||||
患者所在单位 | 地址 | 单位 联系电话 | ||||||
作业车间 | 工种 | 本工种 工龄 | ||||||
疑似职业病 名称 | 本次疑似 职业病人数 | 发病 日期 | ||||||
门诊号 | 诊断日期 | 死亡 日期 | ||||||
住院号、 住院科室 | ||||||||
病历摘要 | ||||||||
报告单位 （盖章） | 单位负责人 | |||||||
报告人： | 报告日期 | |||||||
审核人： | ||||||||
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