部门（工段）：
年 月 日，经安全巡查，发现存在安全隐患（见下表）属于您部门整改范围，为确保安全，请组织整改，并于 年 月 日前将“整改结果反馈单”送安全环保部。
| 检查部门 | 受检单位 | ||||||
| 检查日期 | 检查人员 | ||||||
| 通知发出 日期 | 限定整改 日期 | ||||||
| 存在隐患情况 | 整改要求 | 完成日期 | |||||
| 发出单位 | （盖章） | 签发人 | 受检单位签收人 | ||||
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