动火作业许可证（级）
| 记录编号 | 申请部门或单位 | 申请人 | |||||||||
| 动火装置设施部位及内容 | |||||||||||
| 动火人 | 特殊工种类别及编号 | ||||||||||
| 监护人 | 监护人工种 | ||||||||||
| 动火时间 | 年月日时分至年月日时分 | ||||||||||
| 序号 | 动火主要安全措施 | 确认人签字 | |||||||||
| 1 | 动火设备内部构件清理干净，达到动火条件 | ||||||||||
| 2 | 高处作业应采取防火花飞溅措施 | ||||||||||
| 3 | 动火前，清除动火点周围易燃物 | ||||||||||
| 4 | 电气焊工劳动防护穿戴齐全 | ||||||||||
| 5 | 电气焊工具安全可靠，绝缘良好，导线连接规范 | ||||||||||
| 6 | 乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10米 | ||||||||||
| 7 | 现场配备消防水带（）根，灭火器（）只，灭火毯（）块 | ||||||||||
| 8 | 室外动火为非下雨、下雪等恶劣天气，风力低于5级 | ||||||||||
| 9 | 其他安全措施 | ||||||||||
| 危害识别： | |||||||||||
| 申请动火部门、单位意见 | 安全环保部意见 | 领导审批意见 | |||||||||
| 年月日 | 年月日 | 年月日 | |||||||||
| 完工验收：年月日时分签名： | |||||||||||
注：此表格一式三联，一联由安全环保部保留，一联由用火作业人持有，一联由用火监护人员持有。
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