作业内容

使用电焊机焊接换热管漏点

动火地点及部位

某某装置四楼某某设备

动火作业级别

¨二级¨一级¨特级

动火方式

动火人

特种作业证件编号

动火人

特种作业证件编号

作业单位

作业实施单位

作业负责人

动火实施单位负责人

采样分析

采样分析时间

   月   日   时   分

月   日   时   分

月   日   时   分

月   日   时   分

采样部位

分析结果

代表性气体

作业环境大气

设备、容器、管线内部

有毒气体

分析结果判定

合格;  □是  □否

合格;  □是  □否

合格;  □是  □否

合格;  □是  □否

分析人签字

关联的其他特殊作业及其证号

风险辨识结果

1

动火设备内部构件已清洗干净,蒸汽吹扫或水洗,置换合格，达到动火条件

是

属地

2

与动火设备相连接的所有管线已断开，加盲板( 0)块,未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板

是

属地

3

动火点周围及附近的孔洞、窨井、地沟、水封设施、污井等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙等手段进行安全隔离。

是

属地

4

液氨罐区动火点同一防火堤和防护间距内未同时进行排污和取样作业

否（涉及罐区动火填“是”）

属地

5

动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火灾爆炸的危险作业

是

属地

6

动火点30 m内垂直空间未排放可燃气体；15 m内垂直空间未排放可燃液体；10m范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10m范围内未见有可燃性粉尘清扫作业

是

属地

7

已开展作业危害分析,制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人

是

属地

8

用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位

否（涉及特级动火填“是”）

属地

9

配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求

否（涉及一级和特级动火填“是”）

属地

10

高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员已佩戴必要的个体防护装备

否（涉及登高作业填“是”并关联登高作业票）

属地

11

在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝措施

否

属地

12

乙炔气瓶直立放置,已采取防倾倒和防晒措施并安装防回火装置；乙炔气瓶、氧气瓶与火源间的距离不应小于10 m,两气瓶相互间距不应小于5 m

否（使用乙炔时填“是”）

作业单位

13

现场配备灭火器（ 2）台、灭火毯（0 ）块、消防蒸汽带或消防水带（0 ）根。

是

作业单位

14

电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地

是

作业单位

15

其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区

是

属地

16

其他安全措施：                无                                     编制人：                                                   

属地

安全交底人

属地部门现场作业负责人

接受交底人

作业人、监护人、作业负责人、辅助人员、班组长

监护人

属地持监护证人员

作业负责人意见：   动火作业部门负责人                        签字：       年  月 日  时  分

动火点所在部门（车间）意见：   属地车间管理人员                       签字：     年  月 日  时  分

安全管理部门意见：         安全管理人员                   签字：       年  月 日  时  分

动火审批人意见： 属地部门（车间）负责人 一级动火和特级动火参照附录1        签字：     年  月 日 时  分

动火前，岗位当班班长验票情况：                                    签字：     年  月 日  时  分

完工收意见：                                                                                                                 签字：     年  月 日  时  分