被检查单位（全称）： 检查部位： 编号：
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序号
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检查项目
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检查标准
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检查情况
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整改结果
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1
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临空面是否均设防护样杆
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楼梯是否设栏杆；
大的预留孔洞处是否均设栏杆；
井口处是否均设栏杆；
楼板、平台、屋面等临边是否均设栏杆。
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2
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防护栏杆是否符合要求
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1.高度为1.05m；设上、下两道横杆；
立柱间距不大于2m；设18Cm高的挡脚板；构件无破损、变形；构件光滑无毛刺。
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3
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栏杆是否固定牢固可靠
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4
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栏杆是否统一做到标准化
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色标是否醒目
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检查人员（签名）：
年 月 日
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核查意见：
安全负责人（签名）： 年 月 日
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核查结论：
工程师（签名）： 年 月 日
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