被检查单位（全称）： 检查部位： 编号：
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序号
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检查项目
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检查标准
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检查情况
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整改结果
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一
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一般要求
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悬吊系统是否经设计；
使用前是否进行两倍设计荷重的静负荷试验；
①是否对所有受力部分进行详细的检查、鉴定合格后使用；②工作前是否指定专人每天对其结构、挂钩、钢丝绳进行检查和维护；
全部悬吊系统所用钢材是否为A3钢的一级品；
各种挂钩是否用套环扣紧；
是否满铺脚手板；
是否设1.05m高的栏杆及18cm的挡脚板或防护立网。
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二
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固定式
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吊架的挑梁是否固定在建筑物的牢固部位上；
脚手架是否固定在构筑物的牢固部位上；
立杆的上下两端是否加设一道保险扣件；
立杆两端伸出的长度是否不少于20cm。
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三
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悬吊式
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脚手架的升降过程是否缓慢、平稳；
吊笼（盘）是否有双重保护；
升降用的卷扬机、滑轮、钢丝绳是否根据施工荷重计算；
卷扬机是否有双重制动闸；
卷扬机是否用地锚固定牢固；
钢丝绳的安全系数是否不小于14；
使用中是否做到防止绳索与构筑物的棱角摩擦；是否做到避免焊接的电弧损伤绳索。
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检查人员（签名）：
年 月 日
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核查意见：
安全负责人（签名）： 年 月 日
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核查结论：
工程师（签名）： 年 月 日
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