被检查单位（全称）： 检查部位： 编号：
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序号
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检查项目
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检查标准
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检查情况
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整改结果
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1
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现场的预留孔洞
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坑； 槽、沟是否均有盖板（或栏杆、安全网）。
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2
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盖板是否做到标准化
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盖板上是否有醒目标志（红白道）；
盖板底下是否有不少于四点的限位块（限位块与孔洞边距25-30mm）；
盖板边缘是否大于孔洞100mm。
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3
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因工作需要揭开孔洞盖板是否有围栏和警告看牌
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夜间是否有红灯警示；工作结束是否及时恢复；
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检查人员（签名）：
年 月 日
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核查意见：
安全负责人（签名）： 年 月 日
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核查结论：
工程师（签名）： 年 月 日
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