工程名称

施工单位

监理单位

立杆材质

□木□钢管

标准层高

     m

高大模板（判断标准见注2）

□

现场检查

立杆稳定

底部不垫砖及其它脆性材料

□

扣件式钢管立杆采用对接，木材立杆无接长使用现象。

□

整体稳定

水平拉结

剪刀撑

纵横两个方向

有底座和垫木，并设置扫地杆。

□

满堂红模板

竖直方向

沿纵横两向布置，从周边向内每隔4排立杆一道。

□

隔2m高设一道水平拉结

□

水平方向

高度大于4m的支架，周边向内每隔4排立杆，从上向下每隔2步设一道。

□

采用泵送混凝土时，有保证模板支撑系统整体稳定的措施。

□

荷载堆放

模板上荷载堆放均匀，未超过方案规定。

□

拆模作业

设置警戒区

□

无未拆净的悬空模板

□

高度≥2m的作业有可靠立足点

□

其它问题

检查结论

□1、通过    □2、改进    □3、停用

监督人员签名

检查日期

         年   月   日