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级别
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日等效最大操作量，Bq
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甲级
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>4×109
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乙级
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2×107～4×109
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丙级
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豁免活度值以上～2×107
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被检查单位
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检查时间
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单位地址
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法定代表人
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联系人
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联系电话
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核技术应用起始年月： 年 月
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放射性工作场所级别：甲□ 乙□ 丙□
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辐射类型
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密封放射源 类 总数：
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非密封放射源□
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射线装置 类 总数：
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辐射活动种类
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生产□ 销售□ 使用□ 进出口□ 运输□ 贮存□ 处置□
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环保手续
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申报登记制度□ 环境影响评价□ 辐射环境保护设施竣工验收□ 安全许可证□
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规章制度
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安全责任书 □ 管理规定 □ 操作规程 □
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安全防护制度□ 人员培训□ 事故应急制度□
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安防环保部门□ 安防环保工作人数 人 放射性工作人数 人
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工作场所
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警示标志 □ 屏蔽措施□ 安全联锁装置□ 个人剂量档案□
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监测仪器□ 防护用品□ 放射源贮存库 □ 通风□
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放射源
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专人负责保管 □ 台帐□ 放射源编码□
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闲置源安全暂存□ 废源数□ 处置协议□
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放射性废物
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固体□ 液体□ 气体□ 处理设施□
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监测数据
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点位：
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数值：
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点位：
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数值：
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点位：
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数值：
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点位：
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数值：
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点位：
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数值：
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点位：
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数值：
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整改
要求
及结论
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监测人： 检查人员签名：
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被检查单位签名
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备 注
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学校食堂食品安全专项监督检查统计表学校食堂食品安全专项自查统计表学校食堂食品安全专项监督检查表学校食堂食品安全专项自查表危险废物产生单位自行利用处置环节记…危险废物产生环节记录表危险废物贮存环节记录表危险废物特性表
