级别
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日等效最大操作量,Bq
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甲级
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>4×109
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乙级
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2×107~4×109
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丙级
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豁免活度值以上~2×107
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被检查单位
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检查时间
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单位地址
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法定代表人
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联系人
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联系电话
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核技术应用起始年月: 年 月
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放射性工作场所级别:甲□ 乙□ 丙□
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辐射类型
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密封放射源 类 总数:
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非密封放射源□
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射线装置 类 总数:
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辐射活动种类
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生产□ 销售□ 使用□ 进出口□ 运输□ 贮存□ 处置□
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环保手续
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申报登记制度□ 环境影响评价□ 辐射环境保护设施竣工验收□ 安全许可证□
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规章制度
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安全责任书 □ 管理规定 □ 操作规程 □
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安全防护制度□ 人员培训□ 事故应急制度□
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安防环保部门□ 安防环保工作人数 人 放射性工作人数 人
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工作场所
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警示标志 □ 屏蔽措施□ 安全联锁装置□ 个人剂量档案□
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监测仪器□ 防护用品□ 放射源贮存库 □ 通风□
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放射源
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专人负责保管 □ 台帐□ 放射源编码□
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闲置源安全暂存□ 废源数□ 处置协议□
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放射性废物
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固体□ 液体□ 气体□ 处理设施□
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监测数据
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点位:
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数值:
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点位:
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数值:
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点位:
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数值:
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点位:
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数值:
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点位:
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数值:
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点位:
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数值:
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整改
要求
及结论
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监测人: 检查人员签名:
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被检查单位签名
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备 注
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