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项目（工程）名称
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施工地点
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序号
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检查项目
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对应条文号
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检查情况
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1
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班前安全讲话
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2.1.7
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2
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劳动保护用品佩戴
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2.1.8
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3
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作业台架安全性能
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7.1.6
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4
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临时用电及照明
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7.1.2
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5
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工作面安全状态确认
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7.4.1
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6
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作业区安全防护
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7.4.3
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7
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输料管堵塞或爆管
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7.4.4
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8
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输料管路的经常性检查
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7.4.5
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9
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有水地段作业
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7.4.6
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检查方： 被检查方：
检查人（签名）： 接收人（签名）：
年 月 日 年 月 日
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