检查性质： 检查时间： 年 月 日
| 检查依据 | 隐患排查管理制度 | ||||
| 检查方法 | 现场查看 | ||||
| 检查项目 | 输渣皮带 | ||||
| 序号 | 检查内容 | 检查标准 | 检查结果 | ||
| 1 | 设备管理 | 整洁无积灰，现场无杂物 | |||
| 2 | 标识标牌 | 内容完善，巡视到位。 | |||
| 3 | 支架 | 完好无裂痕，塌陷 | |||
| 4 | 皮带 | 表面无裂缝,接口紧固无开胶 | |||
| 5 | 托辊 | 完整无缺失,转动灵活 | |||
| 6 | 电机 | 地脚螺栓牢固，转动正常无异响，线头无裸露。 | |||
| 7 | 联轴器 | 联轴器尼龙棒 | |||
| 8 | 变速箱 | 油位正常无渗漏 | |||
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| 存在问题或检查情况：（可附页） | |||||
| 被查单位/人员（签字） | |||||
| 检查单位/人员（签字） | |||||
| 注：检查结果：符合√，不符合×。若本表检查存在问题一栏不能满足填写需求时，可自行附表。 检查人员及被查单位人员签名时，请务必本人手签。 | |||||
编制单位： 审核人： 审批人：
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