| 工程名称 | ||||
| 总承包单位 | 项目负责人 | |||
| 专业承包单位 | 项目负责人 | |||
| 序号 | 检查项目 | 检查内容与要求 | 验收结果 | |
| 1 | 安全帽 | 进入施工现场的人员必须正确佩戴安全帽 | ||
| 安全帽的质量应符合规范要求 | ||||
| 2 | 安全网 | 在建工程外﹔脚手架的外侧应采用密目式安全网进行封闭 | ||
| 安全网的质量应符合规范要求 | ||||
| 3 | 安全带 | 高处作业人员应按规定系挂安全带 | ||
| 安全带的系挂应符合规范要求 | ||||
| 安全带的质量应符合规范要求 | ||||
| 4 | 临边防护 | 作业面边沿应设置连续的临边防护设施 | ||
| 临边防护设施的构造、强度应符合规范要求 | ||||
| 临边防护设施宜定型化、工具化，杆件的规格及连接固定方式应符合规范要求 | ||||
| 5 | 洞口防护 | 在建工程的预留洞口、楼梯口、电梯井口等孔洞应采取防护措施 | ||
| 防护措施、设施应符合规范要求 | ||||
| 防护设施宜定型化、工具化 | ||||
| 电梯井内每隔两层且不大于10m应设置安全平网防护 | ||||
| 6 | 通道口防护 | 通道口防护应严密、牢固 | ||
| 防护棚两侧应采取封闭措施 | ||||
| 防护棚宽度应大于通道口宽度，长度应符合规范要求 | ||||
| 当建筑物高度超过24m，通道口防护顶棚应采用双层防护 | ||||
| 防护棚的材质应符合规范要求 | ||||
| 7 | 攀登作业 | 梯脚底部应坚实、不得垫高使用 | ||
| 折梯使用时上部夹角宜为35°～45°，并应设有可靠拉撑装置 | ||||
| 梯子的材质和制作质量应符合规风要求 | ||||
| 8 | 悬空作业 | 悬空作业处应设置防护栏杆或采用其他可靠的安全措施 | ||
| 悬空作业所使用的索具、吊具、料具等应经验收、合格后方可使用 | ||||
SG07-38（续）
| 9 | 移动式 操作平台 | 操作平台应按规定进行设计计算 | |||
| 移动式操作平台，轮子与平台连接应牢固、可靠，立柱底端距离地面高度不得大于80mm | |||||
| 操作平台应按设计和规范要求进行组装，铺板应严密 | |||||
| 操作平台四周应按规范要求设置防护栏杆，并应设置登高扶梯 | |||||
| 操作平台的材质应符合规风要求 | |||||
| 10 | 悬挑式 物料钢平台 | 悬挑式物料钢平台的制作、安装应编制专项施工方案，并应进行设计计算 | |||
| 悬挑式物料钢平台的下部支撑系统或上部拉结点，应设置在建筑物结构上 | |||||
| 斜拉杆或钢丝绳应按规范要求在平台两侧各设置前后两道 | |||||
| 钢平台两侧必须安装固定的防护栏杆，并在平台明显处设置荷载限定标牌 | |||||
| 钢平台台面、钢平台与建筑结构间铺板应严密、牢固 | |||||
| 验收结论 | 验收日期： 年 月 日 | ||||
| 参加验收人员 | 总承包单位 | 专业承包单位 | 监理单位 | ||
| 专项方案编制人：（签名） 项目技术负责人：（签名） 项目负责人：（签名） （项目章） | 专项方案编制人：（签名） 项目技术负责人：（签名） 项目负责人：（签名） （项目章） | 专业监理工程师： （签名） 总监理工程师： （签名） | |||
说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。
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