| 工程名称 | 设备型号 | 备案登记号 | |||||
| 使用单位 | 附着道数 | 本次附着与下一道附着距离 | |||||
| 安装单位 | 原高度 | 顶升后高度 | |||||
| 项目 | 检查内容 | 检查结果 | |||||
| 顶 升 前 检 查 | 垫块、锲块、连接销轴、开口销等零部件是否齐全 | ||||||
| 附墙框、附墙杆是否有开焊、变形、裂纹 | |||||||
| 附墙框、附墙杆长度和结构形式符合附着要求 | |||||||
| 独立状态或附着状态下检查塔机垂直度的偏差 | |||||||
| 建筑物上附着点布置和强度符合要求，连接牢固 | |||||||
| 顶升装置各防脱功能是否安全可靠 | |||||||
| 爬爪、爬爪座及顶升支承梁无变形、裂纹、开焊 | |||||||
| 电缆线长度已留置、液压系统无漏油现象 | |||||||
| 顶 升 后 检 查 | 附墙框架、附墙杆安装是否符合规定要求 | ||||||
| 附墙框架、附墙杆装置等各处螺栓，销轴紧固连接牢靠 | |||||||
| 附墙杆与附墙框架应呈水平状态，与建筑物连接牢靠 | |||||||
| 附着点以上塔机自由高度不得大于规定要求 | |||||||
| 各部位限位器是否灵敏、可靠 | |||||||
| 附着后检查塔身的垂直度（附着上部，附着下部） | |||||||
| 验收结论： 验收人员（签名）： | |||||||
| 安装单位（章）： 年 月 日 | 使用单位（章）： 年 月 日 | 监理单位（章） 年 月 日 | |||||
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