| 工程名称 | 工程地址 | ||||
| 使用单位 | 安装单位 | ||||
| 设备型号 | 备案登记号 | ||||
| 序号 | 检查项目 | 检查结论(合格√不合格X) | 备注 | ||
| 1 | 地基承载力 | ||||
| 2 | 基础尺寸偏差(长X宽X厚）(mm) | ||||
| 3 | 基础混凝土强度报告 | ||||
| 4 | 基础表面平整度 | ||||
| 5 | 基础顶部标高偏差(mm) | ||||
| 6 | 预埋螺栓、预埋件位置偏差(mm) | ||||
| 7 | 基础周边排水措施 | ||||
| 8 | 基础周边与架空输电线安全距离 | ||||
| 其他需说明的内容： | |||||
| 总承包单位 | 参加人员签字 | ||||
| 使用单位 | 参加人员签字 | ||||
| 安装单位 | 参加人员签字 | ||||
| 监理单位 | 参加人员签字 | ||||
| 验收结论： 施工总承包单位(盖章）： 年月日 | |||||
注：对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值。
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