| 工程名称 | 使用单位 | |||
| 设备型号 | 备案登记号 | |||
| 安装单位 | 检查日期 | |||
| 序号 | 检查项目 | 检查结果 | ||
| 1 | 基础内应无积水 | |||
| 2 | 各连接部件紧固可靠 | |||
| 3 | 卷扬、曳引钢丝绳断丝、松股、磨损在允许范围内 | |||
| 4 | 上下限位开关、安全停层装置、防坠装置有效、可靠 | |||
| 5 | 吊笼及对重导向装置无异常、无卡阻现象 | |||
| 6 | 滑轮、卷筒防钢丝绳脱槽装置可靠有效 | |||
| 7 | 缆风绳、刚性附墙按规定设置，应牢固、可靠 | |||
| 8 | 吊笼运行通道内无障碍物 | |||
| 9 | 曳引机运行平稳，制动可靠 | |||
| 10 | 通讯视频设备图像清晰 | |||
| 11 | 各安全门工作状况 | |||
| 发现问题： | 维护情况： | |||
| 司机签名： | ||||
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