施工（总承包）单      位

安装拆卸单位

工具名称

作业类型

□  安装作业

□  拆卸作业

依据本建筑施工工具式脚手架安装使用说明书及工程特点编制此专项施工方案，方案内容符合建筑施工工具式脚手架安全技术规范的要求。

兹报验：

附件:

□       1、建筑施工工具式脚手架安装专项施工方案及应急救援预案及评审意见

□       2、建筑施工工具式脚手架拆卸专项施工方案及应急救援预案及评审意见

安装（拆卸）单位编制人（签字）：

年   月  日

安装单位专业技术人员审查意见：

审核人（签字）：

年   月  日

安装（拆卸）单位技术负责人意见：

安装（拆卸）单位技术负责人（签字）：                      安装单位（章）

年   月  日