| 工 程 名 称 | 搭 设 部 位 | ||||||||||||||||||
| 总承包单位 | 项目负责人 | ||||||||||||||||||
| 专业承包单位 | 项目负责人 | ||||||||||||||||||
| 施工执行标准 及编号 | 土 质 情 况 | ||||||||||||||||||
| 验 收 内 容 和 标 准 | 验 收 结 果 | ||||||||||||||||||
| 1.是否按方案施工 | |||||||||||||||||||
| 2.场地平整夯实 | |||||||||||||||||||
| 3.有排水措施 | |||||||||||||||||||
| 4.地基基础根据土质及搭设高度按《建筑施工门式钢管脚手架安全技术 规范》JGJ 128—20106.8.1条验收 | |||||||||||||||||||
| 5.其他 | |||||||||||||||||||
| 验收结论 | |||||||||||||||||||
| 验收日期: | 年 月 日 | ||||||||||||||||||
| 参加 验收 人员 | 总 承 包 单 位 | 基 础 施 工 单 位 | 监 理 单 位 | ||||||||||||||||
| 专项方案编制人(签名): | 专项方案编制人(签名): | 专业监理工程师(签名): | |||||||||||||||||
| 项目技术负责人(签名): | 项目技术负责人(签名): | ||||||||||||||||||
| 总监理工程师(签名): | |||||||||||||||||||
| 项目负责人(签名): | 项目负责人(签名): | ||||||||||||||||||
| （项目章） | （项目章） | ||||||||||||||||||
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