| 工程名称： 重庆潼南妇幼保健院工程 | |||
| 脚手架类型：落地式外脚手架 搭设部位： 20 16年 月 日 | |||
| 序号 | 检查验收结果 | 检查（实测）情况 | 验收结果 |
| 1 | 专项技术方案是否经施工单位技术负责人、总监理工程 | 个专项技术方案是否经过审批 | |
| 师审批（超高、超重脚手架方案是否经专家论证审查） | |||
| 2 | 材料选用是否符合专项施工方案设计的要求 | 材料选用符合要求 | |
| 3 | 脚手架前是否进行技术交底 | 进行了技术交底 | |
| 4 | 脚手架立杆基础低部垫板是否符合专项施工方案的要求 | 立杆基础底部垫块符合要求 | |
| 5 | 立杆纵，横向间距是否符合专项施工方案设计的要求 | 立杆间距符合要求 | |
| 6 | 立杆垂直度是否大于1/200 | 垂直度符合要求 | |
| 7 | 纵横向扫地杆设置是否齐全 | 扫地杆设置齐全 | |
| 8 | 大，小横杆步距是否符合专项施工方案设计的要求 | 步距符合方案设计要求 | |
| 9 | 剪刀撑设置是否符合专项方案设计的要求 | 剪刀撑符合要求 | |
| 10 | 连墙杆件设置是否符合方案设计的要求不大于3步3跨 | 连墙杆设置符合方案要求 | |
| 11 | 架身整体稳固，有无摇晃 | 架体整体稳固 | |
| 12 | 脚手板是否满铺并固定，有无探头板 | 脚手板满铺并固定符合要求 | |
| 13 | 护身栏杆搭设是否符合专项施工方案设计的要求 | 栏杆搭设符合要求 | |
| 14 | 安全网是否符合专项施工方案设计的要求和挂设完好 | 安全网挂设完好并符合要求 | |
| 15 | 作用层楼层临边与外架之间是否设置安全防护 | 临边设置安全防护 | |
| 验收意见： | |||
| 项目经理： （章） 项目技术负责人： 施工员： | |||
| 安全员： 监理工程师： 使用责任人： | |||
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